Modyfikacja rezerwy jajnikowej po histerektomii Lps z obustronną salpingektomią

Rak jajnika stanowi 3% wszystkich nowotworów kobiecych i stanowi piątą najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka w świecie zachodnim (1). W 90% przypadków są to raki nabłonkowe jajnika (2).

Ze względu na biologiczną agresywność tego nowotworu i niespecyficzne objawy, które powodują rozpoznanie w zaawansowanym stadium w 75% przypadków, rak jajnika jest rakiem ginekologicznym o największej śmiertelności (3).

Do tej pory nie istnieje skuteczna strategia przesiewowa do wczesnego wykrywania raka jajnika, dlatego profilaktyczna przydatka jest jedynym dostępnym narzędziem zmniejszającym zachorowalność i śmiertelność, nawet jeśli rola tej strategii chirurgicznej jest kontrowersyjna, zwłaszcza w przypadku kobiety przed menopauzą (4). W rzeczywistości wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zalecają zachowanie jajników u kobiet przed menopauzą bez wywiadu rodzinnego lub innych czynników ryzyka raka jajnika (5).

Niektóre badania kliniczne wykazały, że profilaktyczne wycięcie przydatków i wynikająca z tego chirurgiczna menopauza znacznie zwiększają długoterminowe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i psychoseksualnych. (6-8). W szczególności badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone w populacji 29 380 kobiet poddanych histerektomii z wycięciem przydatków i bez niego wykazało zwiększone ryzyko zgonu całkowitego (HR 1,12 95% CI 1:03 do 1:21), śmiertelnego i nieśmiertelnego choroby układu krążenia (HR 1,17 95% CI 1:02 do 1:35) i udar (HR 1,14 95% CI 0,98-1,33) (9). W tej populacji kobiet poddanych salpingektomii operacja nie była w stanie doprowadzić do poprawy przeżycia ogólnego (10).

Biorąc pod uwagę nową klasyfikację histopatologiczną nabłonkowego raka jajnika, zaproponowaną przez Kurmana (11) i opartą na nowych ustaleniach dotyczących patogenezy i pochodzenia tych nowotworów, możliwe jest opracowanie nowej strategii profilaktycznej związanej z mniejszą chorobowością.

W rzeczywistości model kancerogenezy zaproponowany przez Kurmana przewiduje klasyfikację najważniejszych typów histologicznych guzów nabłonkowych na dwa typy zróżnicowane ze względu na cechy kliniczno-patologiczne i genetyczne.

Typ I składa się z raków surowiczych o niskim stopniu złośliwości, raków endometrioidalnych o niskim stopniu złośliwości, jasnokomórkowych i śluzowych, których guzy graniczne jajnika i endometrioza reprezentują zmiany przednowotworowe. I odwrotnie, typ II obejmuje raki endometrioidalne o wysokim stopniu złośliwości, raki mięsaki i raki niezróżnicowane, a częściej raki surowicze o wysokim stopniu złośliwości, których zmiana przednowotworowa wydaje się obecnie reprezentowana przez surowiczego raka śródnabłonkowego jajowodów (STIC).

Dzięki badaniom immunohistochemicznym i genetyce molekularnej uzyskano wiele dowodów na poparcie korelacji między nabłonkowym rakiem jajnika a STIC (11). Jednak z klinicznego punktu widzenia związek ten został wykazany dopiero w badaniu z udziałem 55 pacjentów dotkniętych rakiem surowiczym o wysokim stopniu złośliwości, u których wyniki wykazały zajęcie szpilki jajowodowej w 70% przypadków i obecność STIC w około 50% przypadków (12).

Niektóre badania, przeprowadzone na populacjach BRCA1/2, wykazały obecność miejsc silnie reagujących na p53, określanych jako „sygnatura p53”, w cewie dystalnej (13). Te miejsca wydają się być częstsze i charakterystycznie wieloogniskowe w tych jajowodach z towarzyszącym STIC (14). Znalezienie „sygnatury p53” może zatem identyfikować wczesną ekspansję klonalną proliferacji nowotworowej.

Ta nowa teoria dała możliwość zapobiegania temu wyniszczającemu rodzajowi raka poprzez dodanie profilaktycznej obustronnej salpingektomii (PBS, z jedynym usunięciem jajowodu i zachowaniem jajników) we wszystkich zabiegach chirurgicznych wykonywanych u kobiet z łagodnymi chorobami gdy spełnią swoje pragnienie reprodukcji. PBS, w miejsce dotychczasowego standardowego postępowania (obustronne salpingo-ooforektomia), może zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka, poprawiając jednocześnie jakość życia i zmniejszając ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu chorób układu krążenia, obserwowanego u kobiet poddanych salpingo -wycięcie jajników przed wystąpieniem naturalnej menopauzy.

Nasze wstępne dane (17) pokazują, że jeśli obustronna salpingektomia jest wykonywana z dużą ostrożnością, żadna pacjentka nie ma negatywnych skutków w zakresie funkcji jajników. Ponadto z naszego doświadczenia wynika, że ​​żadne powikłanie okołooperacyjne nie jest związane z samą salpingektomią. Pomimo retrospektywnego projektu naszego pierwszego badania, zgodnie z analizą post hoc, dane te wykazały znaczną wiarygodność statystyczną.

Nadal jednak potrzebne są prospektywne dane dotyczące skuteczności PBS u pacjentów poddanych TLH