Modificación de la Reserva Ovárica Posterior a Histerectomía Lps con Salpingectomía Bilateral

El cáncer de ovario representa el 3 % de todos los cánceres femeninos y representa la quinta causa principal de muerte por cáncer en el mundo occidental (1). En el 90% de los casos, se trata de cánceres epiteliales de ovario (2).

Debido a la agresividad biológica de este tumor ya la sintomatología inespecífica, que provoca un diagnóstico en estadio avanzado en el 75% de los casos, el cáncer de ovario es el cáncer ginecológico con mayor tasa de mortalidad (3).

Hasta la fecha no existe una estrategia de cribado eficaz para el diagnóstico precoz del cáncer de ovario, por lo que la anexectomía profiláctica es la única herramienta disponible para reducir la incidencia y la tasa de mortalidad, si bien el papel de esta estrategia quirúrgica es controvertido, especialmente en mujeres premenopáusicas (4). De hecho, las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan la preservación de los ovarios en mujeres premenopáusicas sin antecedentes familiares u otros factores de riesgo de cáncer de ovario (5).

Algunos estudios clínicos han demostrado que la anexectomía profiláctica y la consecuente menopausia quirúrgica aumentan significativamente el riesgo a largo plazo de enfermedades cardiovasculares y psicosexuales. (6-8). En particular, un estudio de casos y controles realizado en una población de 29 380 mujeres sometidas a histerectomía con y sin anexectomía, mostró un mayor riesgo de mortalidad total (HR 1,12 IC 95 % 1:03 a 1:21), letal y no letal enfermedad cardiovascular (HR 1,17 IC 95 % 1:02 a 1:35 ) y accidente cerebrovascular (HR 1,14 IC 95 % 0,98-1,33 ) (9) . En esta población de mujeres sometidas a salpingectomía, la cirugía no logró mejorar la supervivencia general (10).

Considerando la nueva clasificación histopatológica del cáncer epitelial de ovario, propuesta por Kurman (11) y basada en nuevos conocimientos sobre la patogenia y el origen de estos tumores, es posible concebir una nueva estrategia preventiva asociada a una menor morbilidad.

De hecho, el modelo de carcinogénesis propuesto por Kurman, contempla la clasificación de los tipos histológicos más importantes de tumores epiteliales en dos tipos, diversificados según características clínico-patológicas y genéticas.

El tipo I está compuesto por carcinomas serosos, endometrioides, de células claras y mucinosos de bajo grado, cuyos tumores borderline de ovario y endometriosis representan las lesiones preneoplásicas. Por el contrario, el tipo II incluye carcinomas endometrioides de alto grado, carcinosarcomas y carcinomas indiferenciados y, con mayor frecuencia, carcinomas serosos de alto grado, cuya lesión preneoplásica, ahora, parece estar representada por el carcinoma intraepitelial tubárico seroso (STIC).

Se ha obtenido mucha evidencia, para apoyar la correlación entre el cáncer de ovario epitelial y el STIC, mediante investigaciones de inmunohistoquímica y genética molecular (11). Sin embargo, desde el punto de vista clínico, esta asociación solo ha sido demostrada por un estudio sobre 55 pacientes afectados por un carcinoma seroso de alto grado, cuyos resultados han mostrado una afectación del endosálpinx en el 70% de los casos y la presencia de STIC en alrededor del 50% de los casos (12).

Algunos estudios, realizados en poblaciones BRCA1/2, mostraron la presencia de sitios fuertemente reactivos a p53, definidos como "firma de p53", en el tubo distal (13). Estos sitios parecen ser más frecuentes y característicamente multifocales en aquellas trompas con STIC concomitante (14). El hallazgo de la "firma p53" puede, por lo tanto, identificar una expansión clonal temprana de la proliferación neoplásica.

Esta nueva teoría ha dado la oportunidad de prevenir este devastador tipo de cáncer mediante la adición de la salpingectomía bilateral profiláctica (PBS, con la única extracción de la trompa y la preservación de los ovarios) en todos los procedimientos quirúrgicos realizados en aquellas mujeres con enfermedades benignas. una vez que han cumplido su deseo reproductivo. El PBS, en lugar del procedimiento estándar actual (salpingo-ooforectomía bilateral) podría reducir el riesgo de cáncer, mejorando al mismo tiempo la calidad de vida y reduciendo el riesgo de muerte prematura por enfermedad cardiovascular, visto en mujeres sometidas a salpingo -ooforectomía antes del inicio de la menopausia natural.

Nuestros datos preliminares (17) muestran que, si la salpingectomía bilateral se realiza con mucho cuidado, ninguna paciente presenta efectos negativos en cuanto a la función ovárica. Además, en nuestra experiencia, ninguna complicación perioperatoria es atribuible a la salpingectomía sola. A pesar del diseño retrospectivo de nuestro primer estudio, según el análisis post hoc, estos datos han mostrado una fiabilidad estadística significativa.

Sin embargo, aún se necesitan datos prospectivos sobre el efecto de PBS en pacientes sometidos a TLH.