Úprava ovariální rezervy po Lps hysterektomii s bilaterální salpingektomií

Rakovina vaječníků představuje 3 % všech rakovin u žen a představuje pátou hlavní příčinu úmrtí na rakovinu v západním světě (1). V 90 % případů se jedná o epiteliální karcinomy vaječníků (2).

Vzhledem k biologické agresivitě tohoto nádoru a nespecifickým symptomům, které v 75 % případů způsobují diagnózu v pokročilém stádiu, je karcinom ovaria gynekologickým karcinomem s nejvyšší úmrtností (3).

Doposud neexistuje účinná screeningová strategie k časné diagnóze rakoviny vaječníků, takže profylaktická adnexektomie je jediným dostupným nástrojem ke snížení incidence a úmrtnosti, i když role této chirurgické strategie je kontroverzní, zejména u ženy před menopauzou (4). Ve skutečnosti směrnice American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) doporučují konzervaci vaječníků u premenopauzálních žen bez rodinné anamnézy nebo jiných rizikových faktorů pro rakovinu vaječníků (5).

Některé klinické studie prokázaly, že profylaktická adnexektomie a následná chirurgická menopauza významně zvyšují dlouhodobé riziko kardiovaskulárních a psychosexuálních onemocnění. (6-8). Zejména studie případ-kontrola provedená na populaci 29 380 žen podrobených hysterektomii s adnexektomií a bez ní prokázala zvýšené riziko celkové mortality (HRs 1,12 95 % CI 1:03 až 1:21), letální a neletální. kardiovaskulární onemocnění (HRs 1,17 95 % CI 1:02 až 1:35) a cévní mozkovou příhodu (HRs 1,14 95 % CI 0,98-1,33) (9) . V této populaci žen, které podstoupily salpingektomii, nebyla operace schopna vést ke zlepšení celkového přežití [10].

S ohledem na novou histopatologickou klasifikaci epiteliálního karcinomu ovaria, navrženou Kurmanem (11) a na základě nových poznatků o patogenezi a původu těchto nádorů, je možné koncipovat novou preventivní strategii spojenou s nižší morbiditou.

Kurmanem navržený model karcinogeneze ve skutečnosti umožňuje klasifikaci nejdůležitějších histologických typů epiteliálních nádorů do dvou typů, diverzifikovaných podle klinicko-patologických a genetických znaků.

Typ I je složen z low-grade serózních, low-grade endometrioidních, světlobuněčných a mucinózních karcinomů, jejichž ovariální hraniční tumory a endometrióza představují preneoplastické léze. Naopak typ II zahrnuje endometrioidní karcinomy vysokého stupně, karcinosarkomy a nediferencované karcinomy a častěji serózní karcinomy vysokého stupně, jejichž preneoplastickou lézí se nyní zdá být reprezentován serózním tubárním intraepiteliálním karcinomem (STIC).

Mnoho důkazů na podporu korelace mezi epiteliálním karcinomem vaječníků a STIC bylo získáno imunohistochemickými a molekulárně genetickými výzkumy (11). Z klinického hlediska však tuto souvislost prokázala pouze studie na 55 pacientech postižených serózním karcinomem vysokého stupně, jejíž výsledky prokázaly postižení endosalpinxu v 70 % případů a přítomnost STIC v asi 50 % případů (12).

Některé studie provedené na populacích BRCA1 / 2 prokázaly přítomnost silně reaktivních míst na p53, definovaných jako „podpis p53“, v distální trubici (13). Tato místa se zdají být častější a charakteristicky multifokální u zkumavek se současným STIC [14]. Nález "podpisu p53" může proto identifikovat časnou klonální expanzi neoplastické proliferace.

Tato nová teorie dala příležitost předcházet tomuto ničivému typu rakoviny přidáním profylaktické bilaterální salpingektomie (PBS, s jediným odstraněním kanyly a zachováním vaječníků) u všech chirurgických zákroků prováděných u žen s benigním onemocněním. jakmile splní svou reprodukční touhu. PBS namísto současného standardního postupu (bilaterální salpingo-ooforektomie) by mohl snížit riziko rakoviny, současně zlepšit kvalitu života a snížit riziko předčasného úmrtí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění, pozorovaného u žen, které podstoupily salpingo -ooforektomie před nástupem přirozené menopauzy.

Naše předběžná data (17) ukazují, že pokud je bilaterální salpingektomie provedena s velkou pečlivostí, žádná pacientka nemá negativní účinky na funkci vaječníků. Navíc podle našich zkušeností nelze žádnou perioperační komplikaci připsat samotné salpingektomii. Navzdory retrospektivnímu designu naší první studie, podle post hoc analýzy, tato data prokázala významnou statistickou spolehlivost.

Stále jsou však potřeba prospektivní údaje o účinku PBS u pacientů podrobených TLH