Ocena przepływu krwi przez nerki za pomocą ultrasonografii ze wzmocnieniem kontrastowym w diagnostyce różnicowej ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów z marskością wątroby: badanie pilotażowe

Zespół wątrobowo-nerkowy (HRS) jest częstą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek (AKI) u pacjentów z marskością wątroby i ma miesięczny wskaźnik przeżycia wynoszący 50% i 3-miesięczny wskaźnik przeżycia wynoszący 20%. Wiodącą teorią stojącą za HRS jest selektywne zwężanie naczyń nerkowych w warunkach obniżonego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego. Pacjenci z marskością wątroby cierpią na duży stopień trzeciego odstępu w postaci obrzęków obwodowych i wodobrzusza. Ponadto leczenie wieloma lekami, w tym lekami moczopędnymi, naraża tych pacjentów na większe ryzyko przednerkowego AKI i ostrej martwicy kanalików niedokrwiennych (ATN). AKI występujące z powodu HRS, przednerkowe AKI oraz niedokrwienna lub nefrotoksyczna ATN mają różne mechanizmy patofizjologiczne i są różnie leczone z istotnie różnymi wynikami. Oczekuje się, że perfuzja nerek będzie zmniejszona w przypadku HRS i przednerkowej AKI, ale w przypadku ATN jest prawidłowa lub zwiększona. Przednerkowa AKI ma najkorzystniejsze rokowanie spośród tych patologii, a leczenie polega po prostu na zwiększaniu objętości krwią, albuminą, krystaloidami lub koloidami. W praktyce klinicznej środki wazoaktywne, takie jak midodryna i oktreotyd, są stosowane w celu zwiększenia napięcia naczyń trzewnych i poprawy perfuzji nerek. Te interwencje nie miałyby wpływu na czynność nerek w przypadkach z ATN. Niestety kryteria diagnostyczne proponowane przez International Club for Wodobrzusze (ICA) dla HRS nie są specyficzne i nie zawsze wykluczają chorych z innymi postaciami ostrego uszkodzenia nerek. Dlatego dostępność prostego narzędzia diagnostycznego do pomiaru nerkowego przepływu krwi (RBF) przy łóżku chorego byłaby bardzo cenna w leczeniu przypadków marskości wątroby objawiających się ostrym upośledzeniem czynności nerek. Jednak obecnie nie ma dostępnych praktycznych i prostych narzędzi do tego celu.

Ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEU) polega na dożylnym wstrzyknięciu mikropęcherzyków wypełnionych gazem w celu wzmocnienia obrazu ultrasonograficznego narządów, a przede wszystkim oceny unaczynienia tkanek i przepływu krwi. My i inni wykorzystaliśmy CEU do oceny zmian w RBF w odpowiedzi na bodźce fizjologiczne i interwencje terapeutyczne. W tym miejscu proponujemy prospektywne, pilotażowe badanie diagnostyczne w celu walidacji zastosowania CEU w ocenie RBF u pacjentów z marskością wątroby i AKI oraz w celu oceny przydatności CEU do różnicowania przyczyn AKI u pacjentów z marskością wątroby.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​CEU wykaże skurcz naczyń tętniczych i zmniejszony przepływ krwi w korze nerkowej u pacjentów z HRS, który nie zmieni się w odpowiedzi na zwiększenie objętości. Wręcz przeciwnie, pacjenci z przednerkową AKI będą mieli zmniejszony RBF, który wzrośnie po zwiększeniu objętości. Wreszcie osoby z ATN nie będą miały zmniejszonego RBF na początku badania.

Planujemy włączyć do badania 25 pacjentów z marskością wątroby i ostrym uszkodzeniem nerek, którzy zostali przyjęci do szpitala University of Virginia.

CEU zostanie przeprowadzona u wszystkich pacjentów w celu zmierzenia wyjściowego RBF. CEU zostanie powtórzone u wszystkich pacjentów w ciągu 24 godzin po zwiększeniu objętości o co najmniej 1 g/kg albuminy (do 100 g/dzień), aby ocenić potencjalną zmianę. Godzinowe wydalanie moczu i kreatynina w surowicy będą monitorowane pod kątem potencjalnej odpowiedzi nerek na zwiększenie objętości w ramach opieki klinicznej. Dla podgrupy pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną z albuminą, midodryną i oktreotydem (AMO) ocena RBF z CEU zostanie powtórzona po co najmniej 48 godzinach od otrzymania tej kombinacji. Odpowiedź nerek będzie oceniana poprzez monitorowanie wydalania moczu i stężenia kreatyniny w surowicy w ramach opieki klinicznej. W ramach rutynowej opieki klinicznej u wszystkich pacjentów zostaną wykonane pomiary frakcji wydalania sodu (FENa) i mocznika (FEUrea) oraz mikroskopia moczu (opracowanie AKI). Wyniki tych testów i odpowiedź na zwiększenie objętości zostaną wykorzystane do zaklasyfikowania pacjentów do trzech kategorii AKI (HRS, przednerkowa AKI, ATN). W tym badaniu zostaną przetestowane korelacje między RBF i jego zmianami między różnymi interwencjami terapeutycznymi a diagnozą nerek.