Evaluering av renal blodstrøm ved bruk av kontrastforbedret ultralyd for differensialdiagnose av akutt nyreskade hos cirrhotiske pasienter: En pilotstudie

Hepatorenalt syndrom (HRS) er en vanlig årsak til akutt nyreskade (AKI) hos cirrhotiske pasienter og har en overlevelsesrate på én måned på 50 % og en 3 måneders overlevelsesrate på 20 %. Den ledende teorien bak HRS er selektiv vasokonstriksjon av renal vaskulatur i innstillingen av redusert systemisk vaskulær motstand. Pasienter med levercirrhose lider av en stor grad av tredje avstand i form av perifert ødem og ascites. I tillegg gir behandling med flere legemidler, inkludert diuretika, disse pasientene høyere risiko for prerenal AKI og iskemisk akutt tubulær nekrose (ATN). AKI som oppstår på grunn av HRS, prerenal AKI og iskemisk eller nefrotoksisk ATN har forskjellige patofysiologiske mekanismer og behandles forskjellig med signifikant forskjellige utfall. Mens nyreperfusjon forventes å bli redusert ved HRS og prerenal AKI, er den normal eller økt ved ATN. Prerenal AKI har den mest gunstige prognosen blant disse patologiene, og behandlingen består ganske enkelt av volumutvidelse med blod, albumin, krystalloider eller kolloider. I klinisk praksis brukes vasoaktive midler som midodrin og oktreotid for å øke tonen i splanchniske kar og for å forbedre nyreperfusjonen. Disse intervensjonene vil ikke påvirke nyrefunksjonen i tilfeller med ATN. Dessverre er ikke de diagnostiske kriteriene foreslått av International Club for Ascites (ICA) for HRS spesifikke og utelukker ikke alltid pasienter med andre former for akutt nyreskade. Derfor vil tilgjengelighet av et enkelt diagnostisk verktøy for måling av nyreblodstrøm (RBF) ved sengekanten være av stor verdi ved behandling av tilfeller med levercirrhose med akutt reduksjon i nyrefunksjonen. For øyeblikket er det imidlertid ingen praktiske og enkle verktøy tilgjengelig for dette formålet.

Kontrastforsterket ultrasonografi (CEU) involverer intravenøs injeksjon av gassfylte mikrobobler for å forbedre ultralydbildet av organene og hovedsakelig for å vurdere vevvaskularitet og blodstrøm. Vi og andre har brukt CEU til å vurdere endringer i RBF som svar på fysiologiske stimuli og terapeutiske intervensjoner. Her foreslår vi en prospektiv, pilotdiagnostisk studie for å validere bruken av CEU, ved vurdering av RBF hos cirrhotiske pasienter med AKI, og for å vurdere nytten av CEU for å skille mellom årsaker til AKI hos cirrhotiske pasienter.

Vår hypotese er at CEU vil vise arteriolær vasokonstriksjon og redusert blodstrøm i nyrebarken hos pasienter med HRS som ikke vil endre seg som respons på volumutvidelse. Tvert imot vil pasienter med prerenal AKI ha redusert RBF som vil øke etter volumutvidelse. Til slutt vil de med ATN ikke ha redusert RBF ved baseline.

Vi planlegger å inkludere 25 pasienter med levercirrhose og akutt nyreskade som er innlagt på University of Virginia sykehus i studien.

CEU vil bli utført på alle emner for å måle baseline RBF. CEU vil bli gjentatt hos alle forsøkspersoner innen 24 timer etter volumutvidelse med minst 1 g/kg albumin (opptil 100 g/dag) for å vurdere en potensiell endring. Urinproduksjon per time og serumkreatinin vil bli overvåket for potensiell nyrerespons på volumutvidelsen som en del av klinisk behandling. For undergruppen av forsøkspersoner som får behandling med kombinasjonsbehandling med albumin, midodrin og oktreotid (AMO) vil RBF-vurdering med CEU gjentas etter minst 48 timer etter å ha mottatt denne kombinasjonen. Nyrerespons vil bli vurdert ved å overvåke urinproduksjon og serumkreatinin overvåket som en del av klinisk behandling. Alle forsøkspersoner vil ha målinger av fraksjonert utskillelse av natrium (FENa) og urea (FEUrea) og urinmikroskopi som en del av deres rutinemessige kliniske behandling (opparbeidelse av AKI). Resultatene av disse testene og responsen på volumutvidelse vil bli brukt til å kategorisere forsøkspersoner i tre kategorier av AKI (HRS, prerenal AKI, ATN). Korrelasjoner mellom RBF og dets endringer mellom ulike terapeutiske intervensjoner og nyrediagnose vil bli testet i denne studien.