Utvärdering av njurblodflödet med hjälp av kontrastförstärkt ultraljud för differentialdiagnos av akut njurskada hos cirrospatienter: en pilotstudie

Hepatorenalt syndrom (HRS) är en vanlig orsak till akut njurskada (AKI) hos cirrospatienter och har en en månads överlevnad på 50 % och en 3 månaders överlevnad på 20 %. Den ledande teorin bakom HRS är selektiv vasokonstriktion av renal vaskulatur i en miljö med minskat systemiskt vaskulärt motstånd. Patienter med levercirros lider av en stor grad av tredje avstånd i form av perifert ödem och ascites. Dessutom innebär behandling med flera läkemedel, inklusive diuretika, att dessa patienter löper högre risk för prerenal AKI och ischemisk akut tubulär nekros (ATN). AKI som uppstår på grund av HRS, prerenal AKI och ischemisk eller nefrotoxisk ATN har olika patofysiologiska mekanismer och behandlas olika med signifikant olika resultat. Medan renal perfusion förväntas minska i HRS och prerenal AKI, är den normal eller ökad vid ATN. Prerenal AKI har den mest gynnsamma prognosen bland dessa patologier och behandlingen består helt enkelt av volymexpansion med blod, albumin, kristalloider eller kolloider. I klinisk praxis används vasoaktiva medel som midodrin och oktreotid för att öka tonen i splanchniska kärl och för att förbättra renal perfusion. Dessa ingrepp skulle inte påverka njurfunktionen i fall med ATN. Tyvärr är de diagnostiska kriterierna som föreslås av International Club for Ascites (ICA) för HRS inte specifika och utesluter inte alltid patienter med andra former av akut njurskada. Därför skulle tillgången till ett enkelt diagnostiskt verktyg för mätning av njurblodflödet (RBF) vid sängkanten vara av stort värde vid hantering av fall med levercirros som ger en akut minskning av njurfunktionen. Men för närvarande finns det inga praktiska och enkla verktyg tillgängliga för detta ändamål.

Kontrastförstärkt ultraljud (CEU) involverar intravenös injektion av gasfyllda mikrobubblor för att förbättra ultraljudsbilden av organen och främst för att bedöma vävnadsvaskularitet och blodflöde. Vi och andra har använt CEU för att bedöma förändringar i RBF som svar på fysiologiska stimuli och terapeutiska ingrepp. Här föreslår vi en prospektiv, pilotdiagnostisk studie för att validera användningen av CEU, vid bedömning av RBF hos cirrospatienter med AKI och för att bedöma användbarheten av CEU för att skilja mellan orsaker till AKI hos cirrospatienter.

Vår hypotes är att CEU kommer att visa arteriolär vasokonstriktion och minskat blodflöde i njurbarken hos patienter med HRS som inte skulle förändras som svar på volymexpansion. Tvärtom kommer patienter med prerenal AKI att få minskad RBF som kommer att öka efter volymexpansion. Slutligen kommer de med ATN inte att ha en reducerad RBF vid baslinjen.

Vi planerar att registrera 25 patienter med levercirros och akut njurskada som tas in på University of Virginia sjukhus i studien.

CEU kommer att utföras på alla ämnen för att mäta baslinje RBF. CEU kommer att upprepas hos alla försökspersoner inom 24 timmar efter volymexpansion med minst 1 g/kg albumin (upp till 100 g/dag) för att bedöma en potentiell förändring. Urinproduktion per timme och serumkreatinin kommer att övervakas för potentiellt njursvar på volymexpansionen som en del av klinisk vård. För subgruppen av försökspersoner som får behandling med kombinationsterapi med albumin, midodrin och oktreotid (AMO) kommer RBF-bedömning med CEU att upprepas efter minst 48 timmar efter att ha fått denna kombination. Njursvaret kommer att bedömas genom att övervaka urinproduktionen och serumkreatinin övervakas som en del av den kliniska vården. Alla försökspersoner kommer att ha mätningar av fraktionerad utsöndring av natrium (FENa) och urea (FEUrea) och urinmikroskopi som en del av sin rutinmässiga kliniska vård (upparbetning av AKI). Resultaten av dessa tester och svaret på volymexpansion kommer att användas för att kategorisera försökspersoner i tre kategorier av AKI (HRS, prerenal AKI, ATN). Korrelationer mellan RBF och dess förändringar mellan olika terapeutiska ingrepp och njurdiagnos kommer att testas i denna studie.