Valutazione del flusso sanguigno renale mediante ultrasuoni con mezzo di contrasto per la diagnosi differenziale di danno renale acuto in pazienti cirrotici: uno studio pilota

La sindrome epatorenale (HRS) è una causa comune di danno renale acuto (AKI) nei pazienti cirrotici e ha un tasso di sopravvivenza a un mese del 50% e un tasso di sopravvivenza a 3 mesi del 20%. La teoria principale alla base della HRS è la vasocostrizione selettiva della vascolarizzazione renale nel contesto di una ridotta resistenza vascolare sistemica. I pazienti con cirrosi epatica soffrono di un ampio grado di spaziatura del terzo sotto forma di edema periferico e ascite. Inoltre, il trattamento con più farmaci, inclusi i diuretici, espone questi pazienti a un rischio più elevato di AKI prerenale e necrosi tubulare acuta ischemica (ATN). AKI che si verifica a causa di HRS, AKI prerenale e ATN ischemico o nefrotossico hanno meccanismi fisiopatologici diversi e sono trattati in modo diverso con esiti significativamente diversi. Mentre ci si aspetta che la perfusione renale sia ridotta nella HRS e nell'AKI prerenale, è normale o aumentata nell'ATN. L'IRA prerenale ha la prognosi più favorevole tra queste patologie e il trattamento consiste semplicemente nell'espansione del volume con sangue, albumina, cristalloidi o colloidi. Nella pratica clinica vengono utilizzati agenti vasoattivi come la midodrina e l'octreotide per aumentare il tono dei vasi splancnici e per migliorare la perfusione renale. Questi interventi non influenzerebbero la funzione renale nei casi con ATN. Sfortunatamente, i criteri diagnostici proposti dall'International Club for Ascites (ICA) per HRS non sono specifici e non sempre escludono i pazienti con altre forme di danno renale acuto. Pertanto, la disponibilità di un semplice strumento diagnostico per la misurazione del flusso ematico renale (RBF) al letto del paziente sarebbe di grande valore nella gestione dei casi di cirrosi epatica che presentano una riduzione acuta della funzionalità renale. Tuttavia, attualmente, non sono disponibili strumenti pratici e semplici per questo scopo.

L'ecografia con mezzo di contrasto (CEU) comporta l'iniezione endovenosa di microbolle piene di gas per migliorare l'immagine ecografica degli organi e principalmente per valutare la vascolarizzazione dei tessuti e il flusso sanguigno. Noi e altri abbiamo utilizzato CEU per valutare i cambiamenti nella RBF in risposta a stimoli fisiologici e interventi terapeutici. Qui proponiamo uno studio diagnostico pilota prospettico per convalidare l'uso della CEU, nella valutazione della RBF nei pazienti cirrotici con AKI, e per valutare l'utilità della CEU per differenziare le cause di AKI nei pazienti cirrotici.

La nostra ipotesi è che la CEU mostri vasocostrizione arteriolare e diminuzione del flusso sanguigno nella corteccia renale nei pazienti con HRS che non cambierebbero in risposta all'espansione del volume. Al contrario, i pazienti con AKI prerenale avranno un RBF ridotto che aumenterà dopo l'espansione del volume. Infine, quelli con ATN non avranno un RBF ridotto al basale.

Abbiamo in programma di arruolare nello studio 25 pazienti con cirrosi epatica e danno renale acuto ricoverati presso l'ospedale dell'Università della Virginia.

La CEU verrà eseguita su tutti i soggetti per misurare l'RBF basale. La CEU verrà ripetuta in tutti i soggetti entro 24 ore dall'espansione del volume con almeno 1 g/kg di albumina (fino a 100 g/giorno) per valutare un potenziale cambiamento. La produzione oraria di urina e la creatinina sierica saranno monitorate per la potenziale risposta renale all'espansione del volume come parte dell'assistenza clinica. Per il sottogruppo di soggetti che ricevono il trattamento con terapia di combinazione con albumina, midodrina e octreotide (AMO) la valutazione RBF con CEU sarà ripetuta dopo almeno 48 ore dalla somministrazione di questa combinazione. La risposta renale sarà valutata monitorando la produzione di urina e la creatinina sierica monitorata come parte dell'assistenza clinica. Tutti i soggetti avranno misurazioni dell'escrezione frazionata di sodio (FENa) e urea (FEUrea) e microscopia delle urine come parte della loro cura clinica di routine (elaborazione dell'AKI). I risultati di questi test e la risposta all'espansione del volume saranno utilizzati per classificare i soggetti in tre categorie di AKI (HRS, AKI prerenale, ATN). In questo studio saranno testate le correlazioni tra RBF e le sue variazioni tra diversi interventi terapeutici e diagnosi renale.