Hodnocení průtoku krve ledvinami pomocí ultrazvuku se zvýšeným kontrastem pro diferenciální diagnostiku akutního poškození ledvin u pacientů s cirhózou: pilotní studie

Hepatorenální syndrom (HRS) je častou příčinou akutního poškození ledvin (AKI) u pacientů s cirhózou a má míru přežití jednoho měsíce 50 % a míru přežití 3 měsíců 20 %. Hlavní teorií HRS je selektivní vazokonstrikce renální vaskulatury při snížené systémové vaskulární rezistenci. Pacienti s jaterní cirhózou trpí velkým stupněm třetího rozestupu v podobě periferního edému a ascitu. Navíc léčba více léky, včetně diuretik, vystavuje tyto pacienty vyššímu riziku prerenální AKI a ischemické akutní tubulární nekrózy (ATN). AKI vyskytující se v důsledku HRS, prerenální AKI a ischemická nebo nefrotoxická ATN mají různé patofyziologické mechanismy a jsou léčeny odlišně s výrazně odlišnými výsledky. Zatímco u HRS a prerenální AKI se očekává snížená renální perfuze, u ATN je normální nebo zvýšená. Prerenální AKI má z těchto patologií nejpříznivější prognózu a léčba jednoduše spočívá v objemové expanzi krví, albuminem, krystaloidy nebo koloidy. V klinické praxi se vazoaktivní látky, jako je midodrin a oktreotid, používají ke zvýšení tonusu splanchnických cév a ke zlepšení renální perfuze. Tyto intervence by neovlivnily funkci ledvin v případech s ATN. Bohužel diagnostická kritéria navržená Mezinárodním klubem pro ascites (ICA) pro HRS nejsou specifická a nevylučují vždy pacienty s jinými formami akutního poškození ledvin. Dostupnost jednoduchého diagnostického nástroje pro měření renálního průtoku krve (RBF) u lůžka by proto měla velký význam při léčbě případů s cirhózou jater projevující se akutním snížením funkce ledvin. V současné době však pro tento účel nejsou k dispozici žádné praktické a jednoduché nástroje.

Kontrastní ultrasonografie (CEU) zahrnuje intravenózní injekci plynem naplněných mikrobublin ke zlepšení ultrazvukového obrazu orgánů a hlavně k posouzení prokrvení tkání a průtoku krve. My a další jsme použili CEU k posouzení změn v RBF v reakci na fyziologické podněty a terapeutické intervence. Zde navrhujeme prospektivní pilotní diagnostickou studii k ověření použití CEU při hodnocení RBF u cirhotických pacientů s AKI a k posouzení užitečnosti CEU k rozlišení příčin AKI u pacientů s cirhózou.

Naší hypotézou je, že CEU bude vykazovat arteriolární vazokonstrikci a snížený průtok krve v kůře ledvin u pacientů s HRS, který by se neměnil v reakci na objemovou expanzi. Naopak, pacienti s prerenální AKI budou mít sníženou RBF, která se po expanzi objemu zvýší. Konečně, ti s ATN nebudou mít sníženou RBF na začátku.

Do studie plánujeme zařadit 25 pacientů s jaterní cirhózou a akutním poškozením ledvin, kteří jsou přijati do nemocnice University of Virginia.

CEU bude provedena u všech subjektů za účelem měření výchozí hodnoty RBF. CEU se bude opakovat u všech subjektů do 24 hodin po zvětšení objemu s alespoň 1 g/kg albuminu (až 100 g/den), aby se vyhodnotila potenciální změna. Hodinový výdej moči a sérový kreatinin budou monitorovány na potenciální renální odpověď na objemovou expanzi v rámci klinické péče. U podskupiny subjektů, které dostávají léčbu kombinovanou terapií s albuminem, midodrinem a oktreotidem (AMO), bude hodnocení RBF pomocí CEU zopakováno po alespoň 48 hodinách od podání této kombinace. Renální odpověď bude hodnocena sledováním výdeje moči a sledováním sérového kreatininu v rámci klinické péče. U všech subjektů bude v rámci běžné klinické péče (vypracování AKI) provedeno měření frakční exkrece sodíku (FENa) a močoviny (FEUrea) a mikroskopie moči. Výsledky těchto testů a reakce na objemovou expanzi budou použity ke kategorizaci subjektů do tří kategorií AKI (HRS, prerenální AKI, ATN). V této studii budou testovány korelace mezi RBF a jejími změnami mezi různými terapeutickými intervencemi a renální diagnózou.