Evaluering af renal blodgennemstrømning ved hjælp af kontrastforstærket ultralyd til differentiel diagnose af akut nyreskade hos patienter med cirrose: En pilotundersøgelse

Hepatorenalt syndrom (HRS) er en almindelig årsag til akut nyreskade (AKI) hos cirrosepatienter og har en en måneds overlevelsesrate på 50 % og en 3 måneders overlevelsesrate på 20 %. Den førende teori bag HRS er selektiv vasokonstriktion af renal vaskulatur i omgivelserne med nedsat systemisk vaskulær modstand. Patienter med levercirrhose lider af en stor grad af tredje afstand i form af perifert ødem og ascites. Derudover sætter behandling med flere lægemidler, herunder diuretika, disse patienter i højere risiko for prærenal AKI og iskæmisk akut tubulær nekrose (ATN). AKI, der opstår på grund af HRS, prærenal AKI og iskæmisk eller nefrotoksisk ATN har forskellige patofysiologiske mekanismer og behandles forskelligt med signifikant forskellige resultater. Mens nyreperfusion forventes at blive reduceret i HRS og prærenal AKI, er den normal eller øget i ATN. Prærenal AKI har den mest gunstige prognose blandt disse patologier, og behandlingen består simpelthen af ​​volumenudvidelse med blod, albumin, krystalloider eller kolloider. I klinisk praksis anvendes vasoaktive midler såsom midodrin og octreotid til at øge tonen i splanchniske kar og til at forbedre renal perfusion. Disse indgreb vil ikke påvirke nyrefunktionen i tilfælde med ATN. Desværre er de diagnostiske kriterier foreslået af International Club for Ascites (ICA) for HRS ikke specifikke og udelukker ikke altid patienter med andre former for akut nyreskade. Tilgængeligheden af ​​et simpelt diagnostisk værktøj til måling af renal blodgennemstrømning (RBF) ved sengekanten ville derfor være af stor værdi i håndteringen af ​​tilfælde med skrumpelever med akut reduktion i nyrefunktionen. Men i øjeblikket er der ingen praktiske og enkle værktøjer til rådighed til dette formål.

Kontrastforstærket ultralyd (CEU) involverer intravenøs injektion af gasfyldte mikrobobler for at forbedre ultralydsbilledet af organerne og primært for at vurdere vævsvaskularitet og blodgennemstrømning. Vi og andre har brugt CEU til at vurdere ændringer i RBF som reaktion på fysiologiske stimuli og terapeutiske indgreb. Her foreslår vi en prospektiv, pilotdiagnostisk undersøgelse for at validere brugen af ​​CEU, ved vurdering af RBF hos cirrosepatienter med AKI og for at vurdere nytten af ​​CEU til at skelne mellem årsager til AKI hos cirrosepatienter.

Vores hypotese er, at CEU vil vise arteriolær vasokonstriktion og nedsat blodgennemstrømning i nyrebarken hos patienter med HRS, som ikke ville ændre sig som reaktion på volumenudvidelse. Tværtimod vil patienter med prærenal AKI have reduceret RBF, som vil stige efter volumenudvidelse. Endelig vil dem med ATN ikke have en reduceret RBF ved baseline.

Vi planlægger at inkludere 25 patienter med levercirrhose og akut nyreskade, som er indlagt på University of Virginia hospitalet, i undersøgelsen.

CEU vil blive udført på alle emner for at måle baseline RBF. CEU vil blive gentaget i alle forsøgspersoner inden for 24 timer efter volumenudvidelse med mindst 1gm/kg albumin (op til 100gm/dag) for at vurdere en potentiel ændring. Urinproduktion pr. time og serumkreatinin vil blive overvåget for potentiel nyrerespons på volumenudvidelsen som en del af den kliniske behandling. For undergruppen af ​​forsøgspersoner, der modtager behandling med kombinationsterapi med albumin, midodrin og octreotid (AMO), vil RBF-vurdering med CEU blive gentaget efter mindst 48 timer efter modtagelse af denne kombination. Nyrerespons vil blive vurderet ved at monitorere urinproduktion og serumkreatinin monitoreret som en del af den kliniske pleje. Alle forsøgspersoner vil have målinger af fraktioneret udskillelse af natrium (FENa) og urinstof (FEUrea) og urinmikroskopi som en del af deres rutinemæssige kliniske pleje (oparbejdning af AKI). Resultaterne af disse tests og responsen på volumenudvidelse vil blive brugt til at kategorisere forsøgspersoner i tre kategorier af AKI (HRS, prærenal AKI, ATN). Korrelationer mellem RBF og dets ændringer mellem forskellige terapeutiske indgreb og nyrediagnose vil blive testet i denne undersøgelse.