Avaliação do fluxo sanguíneo renal usando ultrassom com contraste para diagnóstico diferencial de lesão renal aguda em pacientes cirróticos: um estudo piloto

A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma causa comum de lesão renal aguda (LRA) em pacientes cirróticos e tem uma taxa de sobrevida de um mês de 50% e uma taxa de sobrevida de 3 meses de 20%. A principal teoria por trás da SHR é a vasoconstrição seletiva da vasculatura renal no cenário de diminuição da resistência vascular sistêmica. Pacientes com cirrose hepática sofrem de um grande grau de terceiro espaçamento na forma de edema periférico e ascite. Além disso, o tratamento com vários medicamentos, incluindo diuréticos, coloca esses pacientes em maior risco de IRA pré-renal e necrose tubular aguda (NTA) isquêmica. LRA ocorrendo devido a SHR, LRA pré-renal e NTA isquêmica ou nefrotóxica têm diferentes mecanismos fisiopatológicos e são tratados de forma diferente com resultados significativamente diferentes. Embora se espere que a perfusão renal seja reduzida na SHR e LRA pré-renal, ela é normal ou aumentada na ATN. A LRA pré-renal tem o prognóstico mais favorável dentre essas patologias e o tratamento consiste simplesmente em expansão volêmica com sangue, albumina, cristaloides ou colóides. Na prática clínica, agentes vasoativos como midodrina e octreotida são usados ​​para aumentar o tônus ​​dos vasos esplâncnicos e melhorar a perfusão renal. Essas intervenções não afetariam a função renal nos casos de NTA. Infelizmente, os critérios diagnósticos propostos pelo International Club for Ascite (ICA) para SHR não são específicos e nem sempre excluem pacientes com outras formas de lesão renal aguda. Portanto, a disponibilidade de uma ferramenta diagnóstica simples para medição do fluxo sanguíneo renal (FSR) à beira do leito seria de grande valia no manejo de casos com cirrose hepática apresentando redução aguda da função renal. No entanto, atualmente, não existem ferramentas práticas e simples disponíveis para esse fim.

A ultrassonografia com contraste (CEU) envolve a injeção intravenosa de microbolhas cheias de gás para melhorar a imagem ultrassonográfica dos órgãos e principalmente para avaliar a vascularização do tecido e o fluxo sanguíneo. Nós e outros usamos o CEU para avaliar mudanças no RBF em resposta a estímulos fisiológicos e intervenções terapêuticas. Aqui propomos um estudo diagnóstico piloto prospectivo para validar o uso de CEU, na avaliação de RBF em pacientes cirróticos com LRA, e para avaliar a utilidade de CEU para diferenciar entre as causas de LRA em pacientes cirróticos.

Nossa hipótese é que o CEU mostrará vasoconstrição arteriolar e diminuição do fluxo sanguíneo no córtex renal em pacientes com SHR que não mudaria em resposta à expansão do volume. Ao contrário, pacientes com LRA pré-renal terão redução do FSR, que aumentará após a expansão do volume. Finalmente, aqueles com ATN não terão um RBF reduzido na linha de base.

Planejamos incluir no estudo 25 pacientes com cirrose hepática e lesão renal aguda internados no hospital da Universidade da Virgínia.

O CEU será realizado em todos os indivíduos para medir o RBF basal. O CEU será repetido em todos os indivíduos dentro de 24 horas após a expansão do volume com pelo menos 1 gm/kg de albumina (até 100 gm/dia) para avaliar uma possível mudança. A produção de urina de hora em hora e a creatinina sérica serão monitoradas quanto à potencial resposta renal à expansão de volume como parte do atendimento clínico. Para o subgrupo de indivíduos que recebem tratamento com terapia combinada com albumina, midodrina e octreotida (AMO), a avaliação de RBF com CEU será repetida após pelo menos 48 horas após receber esta combinação. A resposta renal será avaliada por meio do monitoramento do débito urinário e da creatinina sérica monitorada como parte do tratamento clínico. Todos os indivíduos terão medições de excreção fracionada de sódio (FENa) e uréia (FEUrea) e microscopia de urina como parte de seus cuidados clínicos de rotina (avaliação de IRA). Os resultados desses testes e a resposta à expansão de volume serão usados ​​para categorizar os indivíduos em três categorias de IRA (HRS, IRA pré-renal, ATN). Correlações entre FSR e suas alterações entre diferentes intervenções terapêuticas e diagnósticos renais serão testadas neste estudo.