Оценка почечного кровотока с использованием ультразвука с контрастным усилением для дифференциальной диагностики острого повреждения почек у пациентов с циррозом: пилотное исследование

Гепаторенальный синдром (HRS) является частой причиной острого повреждения почек (ОПП) у пациентов с циррозом печени и имеет месячную выживаемость 50% и 3-месячную выживаемость 20%. Ведущей теорией HRS является селективная вазоконстрикция почечных сосудов на фоне снижения системного сосудистого сопротивления. Больные циррозом печени страдают от значительной степени третьего пространства в виде периферических отеков и асцита. Кроме того, лечение несколькими препаратами, в том числе диуретиками, подвергает этих пациентов более высокому риску преренального ОПП и ишемического острого канальцевого некроза (ОТН). ОПП, возникающая из-за HRS, преренальная ОПП и ишемическая или нефротоксическая ОТН, имеют разные патофизиологические механизмы и лечатся по-разному со значительно разными исходами. В то время как при HRS и преренальном ОПП ожидается снижение почечной перфузии, при ОТН она остается нормальной или увеличивается. Преренальный ОПП имеет наиболее благоприятный прогноз среди этих патологий, и лечение состоит просто в увеличении объема крови, альбумина, кристаллоидов или коллоидов. В клинической практике вазоактивные средства, такие как мидодрин и октреотид, используются для повышения тонуса внутренностных сосудов и улучшения почечной перфузии. Эти вмешательства не влияют на функцию почек в случаях ОТН. К сожалению, диагностические критерии, предложенные Международным клубом асцитов (ICA) для ГРС, неспецифичны и не всегда исключают пациентов с другими формами острого повреждения почек. Таким образом, наличие простого диагностического инструмента для измерения почечного кровотока (ПКР) у постели больного будет иметь большое значение при ведении пациентов с циррозом печени, проявляющимся острым снижением функции почек. Однако в настоящее время для этой цели нет практичных и простых инструментов.

Ультрасонография с контрастным усилением (CEU) включает внутривенную инъекцию наполненных газом микропузырьков для улучшения ультразвукового изображения органов и, главным образом, для оценки васкуляризации тканей и кровотока. Мы и другие использовали CEU для оценки изменений в RBF в ответ на физиологические стимулы и терапевтические вмешательства. Здесь мы предлагаем проспективное пилотное диагностическое исследование для проверки использования CEU при оценке RBF у пациентов с циррозом печени и ОПП, а также для оценки полезности CEU для дифференциации причин ОПП у пациентов с циррозом печени.

Наша гипотеза состоит в том, что CEU будет демонстрировать сужение артериол и снижение кровотока в коре почек у пациентов с HRS, которые не изменятся в ответ на увеличение объема. Напротив, у пациентов с преренальным ОПП будет снижено RBF, которое будет увеличиваться после увеличения объема. Наконец, у пациентов с ATN не будет сниженного RBF на исходном уровне.

Мы планируем включить в исследование 25 пациентов с циррозом печени и острым повреждением почек, поступивших в больницу Университета Вирджинии.

CEU будет выполняться для всех субъектов для измерения исходного RBF. CEU будет повторяться у всех субъектов в течение 24 часов после увеличения объема с использованием не менее 1 г/кг альбумина (до 100 г/день) для оценки потенциального изменения. Почасовой диурез и уровень креатинина в сыворотке будут контролироваться на предмет потенциальной почечной реакции на увеличение объема в рамках клинической помощи. Для подгруппы субъектов, получающих лечение комбинированной терапией с альбумином, мидодрином и октреотидом (АМО), оценка RBF с CEU будет повторяться по крайней мере через 48 часов после получения этой комбинации. Реакцию почек оценивают путем мониторинга диуреза и креатинина в сыворотке в рамках клинической помощи. Все субъекты будут иметь измерения фракционной экскреции натрия (FENa) и мочевины (FEUrea) и микроскопию мочи в рамках их обычной клинической помощи (обследование ОПП). Результаты этих тестов и ответ на увеличение объема будут использоваться для разделения субъектов на три категории ОПП (HRS, преренальное ОПП, ATN). В этом исследовании будут проверены корреляции между RBF и его изменениями между различными терапевтическими вмешательствами и почечной диагностикой.