Севофлуран, связанный с пероральным мидазоламом и кетамином для стоматологической седации

Двадцать один ребенок в возрасте 46–81 месяца (в среднем 62,8 месяца) завершили рандомизированное клиническое исследование и наблюдались на предмет нежелательных явлений у 37 детей (27 были исключены из-за того, что они не входили в возрастной диапазон исследования, не имели негативное поведение или ранее лечили зубы). Эти дети были классифицированы как ASA PS 1 или 2, и службы общественного здравоохранения направили их в Центр изучения стоматологической седации (NESO) Школы стоматологии Федерального университета Гояса.

В этом клиническом испытании, рандомизированном контролируемом тройном слепом, две группы детей подвергались специальным вмешательствам: а) группа MC: состояла из детей, подвергавшихся седации для ассоциации мидазолама и кетамина перорально и плацебо (кислорода) ингаляционно; б) MCS: группа, состоящая из детей, подвергающихся седации для выявления ассоциации мидазолама и кетамина перорально и ингаляционно севофлурана. Критерии включения: 1) возраст от четырех до шести лет (до окончания стоматологических процедур); 2) дети ASA I или II; 3) необходимость реставрации хотя бы молочного зуба; 4) проходимость дыхательных путей и носовое эффективное дыхание и 5) неадекватное поведение при предшествующем лечении зубов. Критерии исключения: 1) предыдущий опыт лечения зубов под седацией или 2) семь лет на момент сбора данных. Размер выборки был рассчитан на основе первичного исследования с участием 18 детей, которые были включены в окончательную выборку. При этом с помощью двусторонней проверки гипотезы было обнаружено, что возникновение нежелательных явлений в первые 24 часа после седации при стоматологическом лечении составляет 87,5% для группы MC и 30% для группы MCS, что, если определили, что для достижения 80% вероятности исследования обнаружить разницу на уровне значимости 5% нам потребуется выборка из 10 участников для каждой группы (n = 20). В день лечения, по прибытии в клинику, после проверки состояния здоровья детей и протоколов НПО, ребенок в сопровождении родителя/опекуна был перенаправлен в наркологический кабинет, где анестезиолог или педиатр готовил препараты в одноразовом шприце и вводили препараты: мидазолам-Дормир® (Кристалия, Сан-Паулу, Бразилия) в дозе 0,5 мг/кг (максимальная доза 20 мг) и кетамин-Кетамин® (Кристалия, Сан-Паулу, Бразилия) в дозе 3 мг/кг (максимум 50 мг). Через 15 минут их перенаправили в стоматологический кабинет и провели мониторинг показателей жизнедеятельности (Infinity® Vista XL (Drägerwerk AG & co., Любек, Германия). По данным рандомизации ребенок получал только кислород или смесь кислорода и севофлурана-Севокрис® (Cristalia, Сан-Паулу, Бразилия), подаваемую через анестезиологический аппарат (Fabius® Plus - Drägerwerk AG & co., Любек, Германия). Такие газы подавались через маску, надетую на нос ребенка (Dynomite ® Nasal Hood - Matrx-Parker Instrument, Hatfield, США) и анализировались с помощью газоанализатора анестезии (Let's ® -Drägerwerk AG & co., Любек, Германия). . Исходно ребенок получал 100% кислород со скоростью потока 5 л/мин в течение 5 минут. После этого периода, если ребенок был рандомизирован в группу MCS, добавляли севофлуран в начальной концентрации 0,1% с увеличением на 0,1% каждые 30 секунд до конечной концентрации между 0,3 и 0,4%. В случаях, когда ребенок был рандомизирован в группу МС (без севофлурана), анестезиолог имитировал подачу севофлурана, но ребенок получал только 100% кислород. Через 15 минут после установки назальной маски и подачи газов лечение зубов у детского стоматолога началось, как и было запланировано.

В конце каждой процедуры родителям/опекунам давались послеоперационные рекомендации (письменный протокол). На следующий день после лечения был установлен телефонный контакт с родителями/опекунами для сбора информации о возможных нежелательных явлениях в течение 24 часов после процедуры. В обеих группах во время занятий поведение детей оценивалось по шкале Хоупта с предварительно откалиброванным и замаскированным наблюдателем. Система оценки, предложенная Houpt et al. Для этого были включены четыре шкалы: шкала сна (во сне - 1 балл, во сне - 2 балла), шкала плача (истерический плач, требующий внимания - 1 балл; непрерывный, настойчивый плач, затрудняющий лечение - 2 балла; прерывистый, слабый плач, который не мешает лечению - 3 балла; не плачет - 4 балла), шкала движений (резкие движения, прерывание лечения - 1 балл; постоянные движения затрудняют лечение - 2 балла; контролируемые движения, не мешающие лечению - 3 балла) ; движение отсутствует – 4 балла) и шкала общего поведения (прервано, лечение не оказано – 1 балл; плохое, лечение прервано, лечение завершено лишь частично – 2 балла; удовлетворительно, лечение прервано, но в конечном итоге полностью завершено – 3 балла; хорошо, сложно но все проведенное лечение - 4 балла; очень хорошо, некоторые ограничения плача или движения - 5 баллов; отлично, нет плача или движения - 6 баллов). Оценки проводились во время всех сеансов лечения. Баллы устанавливались по шкале Хоупта каждую минуту сеанса, а также в три конкретных момента стоматологического лечения (во время анестезии, во время использования высокой ротации и в конце лечения), дополнительно к общей оценке. Для калибровки исследователь просмотрел пятиминутные видеоролики трех пациентов во время клинического обследования. Те же видео были просмотрены исследователем в качестве золотого стандарта, чтобы оценить корреляцию между исследователями. Было совпадение внутри и между исследователями, получив значения каппа 0,9 и 0,8 соответственно.

После того, как ребенок был признан подходящим для участия в опросе и ваш законный опекун дал согласие на его участие, его случайным образом распределили по группам. План рандомизации детей в группы был подготовлен через веб-сайт Randomization.com (http://www.randomization.com).

Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS для Windows, версия 19.0 SPSS Inc. Чикаго, Иллинойс, США), имеющего следующие переменные: а) иждивенцы (возникновение нежелательных явлений через 24 часа после процедуры; нежелательные явления; поведение ребенка) и б) независимые (пол, возраст, масса тела, доза пероральных седативных средств, необходимость физического сдерживания, продолжительность сеанса, время восстановления, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом).

По распределению полученных данных для анализа использовали критерий Манна-Уитни, хи-квадрат Пирсона и критерий Фишера. Выбор этих непараметрических тестов был обусловлен характеристиками данных исследования, которые не имели нормального распределения. В качестве уровня значимости для статистических тестов применено значение 5% (p < 0,05).