Optymalizacja zdrowia sercowo-naczyniowego i funkcji fizycznych u pacjentów hemodializowanych poprzez kontrolę objętości i ćwiczenia (VCE)

Pacjenci z niewydolnością nerek wymagają regularnej hemodializy (HD) 3-4 dni w tygodniu w celu przefiltrowania krwi i usunięcia nadmiaru płynu. Jednak proces dializy jest nieefektywny, ponieważ zwykle nie usuwa wszystkich płynów i produktów przemiany materii, które gromadzą się u pacjentów od ostatniego leczenia. To nagromadzenie nadmiaru płynu nazywa się przeciążeniem objętościowym (VO). Przewlekły VO może mieć niekorzystny wpływ na serce i tętnice, głównie poprzez wzrost ciśnienia krwi, ostatecznie prowadząc do powiększenia serca i dysfunkcji serca (1-3). Niektóre dowody sugerują również, że niekorzystnie wpływa na poziom aktywności fizycznej pacjenta i funkcję.

Wcześniejsze badania wykazały, że objętość płynów u pacjenta można kontrolować za pomocą strategii „kontroli objętości”. Strategie te obejmują stopniowe zmniejszanie masy ciała pacjenta po dializie poprzez powolne zwiększanie ilości płynu usuwanego podczas każdej sesji dializy (np. poprzez usuwanie dodatkowych 200-300 ml płynu podczas każdej sesji). Spożycie sodu w diecie pacjenta jest jednocześnie ograniczone, aby kontrolować pragnienie i zapobiegać przyjmowaniu płynów i gromadzeniu się ich między zabiegami. Wykazano, że ścisła kontrola objętości poprawia zdrowie układu sercowo-naczyniowego i zmniejsza śmiertelność (2-3), ale rzadko/nigdy nie jest praktykowana w klinikach dializ w USA. Zamiast tego pacjentom w USA zwykle podaje się ciśnienie krwi lub inne leki, które pomagają złagodzić skutki nadmiernego gromadzenia się płynów między sesjami. Jednak niewiele jest dowodów na to, że te leki są skuteczne, ponieważ większość z nich nie ma wpływu na gromadzenie się płynów per se. Co więcej, ograniczenie sodu w diecie, główny składnik skutecznych strategii redukcji objętości, często wymaga kompleksowych zmian w diecie danej osoby ze względu na wszechobecne włączenie soli do żywności w USA. Zarejestrowani dietetycy udzielają większości porad żywieniowych pacjentom HD, ale brakuje im czasu, aby zapewnić poziom opieki niezbędny do utrzymania zmian w diecie pacjenta. W rezultacie chroniczne przeciążenie objętościowe jest częstym problemem u pacjentów dializowanych w USA, ponieważ nie ma ustalonych protokołów radzenia sobie z tym problemem poza interwencjami farmakologicznymi bez udowodnionej skuteczności.

Badacze proponują wieloczynnikową interwencję zaprojektowaną w celu poprawy zdrowia sercowo-naczyniowego i sprawności fizycznej pacjentów z HD. Interwencja obejmuje nowy protokół kontroli głośności, który można połączyć z treningiem fizycznym, aby zoptymalizować korzyści płynące ze strategii kontroli głośności. Pacjenci HD z wybranych klinik zostaną losowo przydzieleni do: 1) protokołu kontroli objętości (VC); lub 2) VC + trening wysiłkowy (VCE). Protokół VC będzie obejmował 2 podstawowe elementy: 1) stopniowe zwiększanie ilości płynów usuwanych podczas dializy pacjenta (objętość ultrafiltracji) według uznania lekarza pacjenta oraz 2) interwencja dietetyczna mająca na celu poprawę wyborów żywieniowych pacjenta, ukierunkowana na o ograniczeniu spożycia szybkiej i przetworzonej żywności bogatej w sód, a także dodatków fosforu, które mogą mieć również szkodliwy wpływ na serce, tętnice i kości. Interwencja dietetyczna będzie obejmować szkolenie obecnego personelu kliniki, aby pomóc w dostarczaniu pacjentom lepszych i bardziej spójnych komunikatów żywieniowych, aby uzupełnić pracę istniejącego dietetyka kliniki.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy ćwiczeń (VCE) otrzymają interwencję VC oprócz spersonalizowanego treningu fizycznego i zalecenia dotyczącego aktywności fizycznej od „interwencjonisty stylu życia” (LI). Obejmuje to ćwiczenia podczas leczenia dializami, a także porady dotyczące zwiększania poziomu aktywności fizycznej poza kliniką – mianowicie w domu lub w społeczności.

LI pomoże również w realizacji komponentu edukacji żywieniowej protokołu VC. Ponieważ większość klinik HD zazwyczaj zatrudnia jednego lub więcej zarejestrowanych dietetyków w pełnym wymiarze godzin, LI będzie z nimi ściśle współpracować, aby wspierać ich pracę. LI skoncentruje się na podstawowych przesłaniach żywieniowych, w tym zmniejszeniu spożycia fast foodów i przetworzonej żywności, zapewnieniu regularnych posiłków i odpowiedniej podaży białka. Edukacja ta będzie prowadzona według modelu Fresenius Tech Talk. Krótkie staże będą odbywać się z personelem kliniki, aby edukować ich w zakresie ogólnych zasad żywienia. Personel będzie zachęcany do włączania tych kwestii do rozmów z pacjentami. Wyniki zostaną ocenione przez LI na początku badania oraz po 6 i 12 miesiącach. Główne wyniki obejmują średnie ciśnienie tętnicze krwi i sprawność fizyczną. Wtórne wyniki obejmują: wskaźniki hospitalizacji, czynność układu sercowo-naczyniowego, przestrzeganie dializ, częstość upadków i przepisywanie leków na ciśnienie krwi.

Badanie to dostarczy nowych informacji dotyczących wpływu nowej strategii kontroli głośności i treningu fizycznego na sprawność fizyczną i zdrowie układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z HD. Wyniki tego badania umożliwią nefrologom podejmowanie bardziej świadomych decyzji dotyczących zakresu, w jakim ta niskokosztowa strategia leczenia powinna zostać włączona jako element standardowej opieki w ich klinikach. Ostatecznie może to doprowadzić do szerszego wykorzystania tej strategii leczenia i skutkować znaczną poprawą zdrowia i jakości życia tej krytycznie chorej populacji pacjentów.