Faza ǀ Badanie dotyczące raka trzustki leczonego za pomocą CyberKnife

Rak trzustki jest czwartą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem na świecie. Charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się przerzutów i miejscowym niepowodzeniem, rzadko wykrywanym we wcześniejszych stadiach. W przypadku miejscowo zaawansowanego raka trzustki całkowite usunięcie chirurgiczne jest trudne do osiągnięcia.

Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) z użyciem CyberKnife w leczeniu nieresekcyjnego guza trzustki jest stosunkowo nową opcją leczenia, dostępną dzięki znacznemu udoskonaleniu technik obrazowania diagnostycznego i radioterapii. W odróżnieniu od konwencjonalnej radioterapii, w SBRT dawka promieniowania jest dostarczana w mniejszej liczbie frakcji i wyższych dawkach ułamkowych. Gurka (1) podał, że 14 pacjentów otrzymało SBRT z zaleconą dawką 25 Gy w pięciu frakcjach z dawkami równoważnymi biologicznie (BED) α/β=10, co odpowiada 37,5 Gy. Dwa tygodnie po leczeniu obserwowano toksyczność żołądkowo-jelitową stopnia 1 do 2 (brak toksyczności związanej z promieniowaniem stopnia 3 lub 4). Dwóch pacjentów miało częściową odpowiedź, a 12 pacjentów miało stabilną chorobę. W poprzednim badaniu zwiększania dawki Koong AC (2) i jego zespół zalecali pojedynczą frakcję do 15 Gy, 20 Gy, 25 Gy, co odpowiada BED10 odpowiednio 37,5 Gy, 60 Gy, 87,5 Gy. Mimo że wskaźnik kontroli miejscowej wynosi 100%, obserwacja jest krótka, a wielkość próby 15 pacjentów jest stosunkowo niewielka. Ponadto późna toksyczność nie jest badana. A przy schemacie pojedynczej frakcji odnotowano wyższą późną toksyczność żołądkowo-jelitową (GI) (2,3,4). W międzyczasie badacze (5, 6) z Korei Południowej zbadali, że Dmax wynoszący 35 Gy i 38 Gy w 3 frakcjach (BED10 do 75,8 Gy i 86,1 Gy) SBRT korelował z 5% i 10% odsetkiem stopnia 3 toksyczności żołądkowo-dwunastniczej odpowiednio dla nowotworu złośliwego jamy brzusznej.

Chuong (7) użył 5 frakcji, aby potencjalnie zmniejszyć ryzyko późnego uszkodzenia normalnej tkanki w porównaniu z 1 do 3 frakcji powszechnie stosowanych w innych instytucjach. Zakładając α/β=3, BED3 dostarczony do prawidłowej tkanki w tym badaniu (przy średniej 36,4 Gy w 5 frakcjach do PTV w wysokiej dawce) wyniosła 125 Gy, czyli mniej niż średnia BED3 z innych serii, odpowiednie wartości z Bostonu i Stanford wyniosły 153,7 Gy (średnia, 32,96 Gy w 3 frakcjach) i 233,3 Gy (średnia, 25Gy w 1 frakcji), odpowiednio (8, 9). Zaobserwowano stosunkowo mniejszą częstość występowania późnych działań niepożądanych stopnia ≥3 (5,3% vs 9%).

Ponieważ metoda leczenia i dawka są nadal w fazie rozpoznawczej, proponujemy przeprowadzenie badania I fazy w celu określenia maksymalnej tolerowanej dawki CyberKnife SBRT po zwiększeniu dawki w leczeniu miejscowo zaawansowanego guza trzustki w oparciu o schemat leczenia 5 frakcjami. Wybrano dawkę przepisaną 35-47,5 Gy w pięciu frakcjach, co odpowiadało tradycyjnej dawce 2 Gy w 25-39 frakcjach BED10. Zakłada się, że jest to bezpieczna i skuteczna dawka dla pacjentów z nieoperacyjnym rakiem trzustki.

Procedura badania:

Do unieruchamiania tułowia, rąk i nóg wykorzystany zostanie aparat do unieruchamiania ciała CyberKnife SBRT (worek próżniowy).

• Pacjenci zostaną poddani zwykłej tomografii komputerowej, jak również wzmocnionej tomografii miąższowej trzustki w celu zaplanowania radioterapii i wyznaczenia celu.
• SBRT zostanie dostarczony na CyberKnife z systemem Synchrony Respiratory Tracking. Guz będzie śledzony za pomocą wszczepionych znaczników fiducial przez Fiducial Tracking System. Leczenie będzie podawane w 5 frakcjach w ciągu 1 do 2 tygodni według uznania badacza.
• Do unieruchomienia ciała, rąk (obie ręce wzdłuż tułowia) i nóg posłuży nam fiksacja ciała (worek próżniowy).