Podwójna stymulacja jajników w tych samych cyklach IVF/ICSI w leczeniu słabo reagujących jajników

Niniejsze badanie jest prospektywnym badaniem klinicznym przed i po, mającym na celu zbadanie skuteczności podwójnej stymulacji zarówno w fazie folikularnej, jak i lutealnej u pacjentek ze słabą odpowiedzią jajników poddawanych cyklom IVF i docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI).

Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki (Institutional Review Board) instytutu Royan. Badanie jest prowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską dotyczącą badań medycznych. Wszyscy uczestnicy wyrażają świadomą zgodę po poradach dotyczących leczenia niepłodności i rutynowych programów IVF/ICSI.

Do udziału w tym badaniu kwalifikują się wszystkie pacjentki, u których rozpoznano słabą odpowiedź jajników (POR) na podstawie kryteriów bolońskich. Aby określić słabą odpowiedź na IVF, muszą być obecne co najmniej dwie z trzech poniższych cech: (i) zaawansowany wiek matki lub jakikolwiek inny czynnik ryzyka POR; (ii) poprzedni POR; oraz (iii) nieprawidłowy test rezerwy jajnikowej (ORT). Dwa epizody POR po maksymalnej stymulacji wystarczają, aby określić pacjentkę jako słabo reagującą przy braku zaawansowanego wieku matki lub nieprawidłowej ORT.

Pierwszy etap protokołu leczenia Pierwsza stymulacja cytrynianem klomifenu (Ovumid®, Iran Hormones Company) 25 mg/dobę z jednoczesnym leczeniem Letrozolem (Letrofem®, Iran Hormones Company) 2,5 mg/dobę podawana jest od 3 dnia cyklu. Letrozol podaje się tylko przez 4 dni, a cytrynian klomifenu stosuje się w sposób ciągły przed dniem wyzwalającym. Pacjenci zaczynają wstrzykiwać ludzką gonadotropinę menopauzalną (HMG) (Menopur®, Ferring, Szwajcaria) 150 IU co drugi dzień, począwszy od dnia cyklu 6. W przypadku zaobserwowania jednego lub dwóch dominujących pęcherzyków (o średnicy 18 mm), końcowy etap dojrzewania oocytu zostanie wywołany tryptoreliną 100 μg (Decapeptyl®; Ferring GmbH, Niemcy), a następnie ibuprofenem 600 mg (Ibuprofen-Najo®, tabletki powlekane, Najo Company, Iran) stosuje się w dniu inicjacji dojrzewania oocytów i następnego dnia. Po pierwszym pobraniu oocytów podaje się ludzką gonadotropinę menopauzalną i letrozol w celu stymulacji rozwoju pęcherzyków, a pobranie oocytów zostanie przeprowadzone po raz drugi, gdy dojrzeją dominujące pęcherzyki. Wszystkie zarodki najwyższej jakości (w tym 8-komórkowe zarodki blastomerowe stopnia 1 i stopnia 2) będą kriokonserwowane metodą witryfikacji trzeciego dnia po pobraniu oocytów.

Drugi etap protokołu zabiegowego:

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne wykonuje się po pobraniu oocytów w celu ustalenia, czy należy kontynuować drugą stymulację jajników. Kryterium kontynuacji stymulacji jest obecność co najmniej dwóch pęcherzyków antralnych o średnicy 2-8 mm. W sumie 225 IU HMG (Menopur®, Ferring, Szwajcaria) i letrozol 2,5 mg (Letrofem®, Iran Hormones Company) podaje się codziennie od dnia lub następnego dnia pobrania komórek jajowych. Po 5-7 dniach przeprowadza się wstępną kontrolę pęcherzyków II stopnia, a następnie kontrole co 2-4 dni za pomocą ultrasonografii przezpochwowej w celu zarejestrowania liczby rozwijających się pęcherzyków. Podawanie letrozolu należy przerwać, gdy dominujące pęcherzyki osiągną średnicę 12 mm, ponieważ duże pęcherzyki mają nadmiarowe receptory LH i FSH oraz dobrą odpowiedź na stymulację egzogennymi hormonami. Codzienne podawanie 10 mg octanu medroksyprogesteronu (Progestrone®, 5 mg dwa razy na dobę; Aboureihan, Iran) dodaje się począwszy od 12. dnia stymulacji w przypadkach, w których rozmiar pęcherzyka poowulacyjnego jest mniejszy niż 14 mm średnicy i stymulacja musi być kontynuowana przez kilka kolejnych dni . Ma to na celu odroczenie miesiączki i uniknięcie pobrania oocytów podczas menstruacji, aby zapobiec ryzyku infekcji związanej z zabiegiem. Gdy trzy dominujące pęcherzyki osiągnęły średnicę 18 mm lub jeden dojrzały dominujący pęcherzyk przekroczył 20 mm, końcową fazę dojrzewania oocytu ponownie indukowano za pomocą iniekcji tryptoreliny 100 μg (Decapeptyl®; Ferring GmbH, Niemcy). Ibuprofen 600 mg (Ibuprofen-Najo®, Coated Tablets, Najo Company, Iran) stosuje się w dniu inicjacji dojrzewania oocytu iw następnym dniu. Przezpochwowe pobranie oocytów pod kontrolą USG przeprowadzono 32-36 godzin po podaniu agonisty GnRH. Wszystkie pobrane oocyty traktowano tak samo jak w pierwszym etapie badań.