Porównanie maski intubacyjnej i krtaniowej do witrektomii Pars Plana (ITNLMAPPV)

Zwykle operację oka można bezpiecznie przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Jeśli jednak oko zostanie otwarte podczas zabiegu, znieczulenie ogólne może być bezpieczniejszą alternatywą. Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest mniej stabilne u pacjentów obudzonych niż u pacjentów znieczulonych, a wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego może prowadzić do wypadania ciała szklistego. Ponadto wybudzeni pacjenci mogą poruszać się podczas zabiegu, a ruch podczas zabiegu może spowodować poważne uszkodzenie siatkówki z następową utratą wzroku z powodu instrumentów wewnątrzgałkowych.

Typową procedurą wewnątrzgałkową jest witrektomia. Podczas witrektomii ciało szkliste jest usuwane i zastępowane olejem lub gazem silikonowym. Witrektomia jest zwykle wykonywana poprzez wprowadzenie narzędzi przez pars plana w oku. Pars plana, obszar między tęczówką a siatkówką, nie zawiera struktur niezbędnych do widzenia. Po jednej stronie oka przez pars plana wprowadza się do oka źródło światła i dostęp do wlewu dogałkowego. Infuzję podłącza się i mocuje na wysokości 60 cm nad poziomem oczu, utrzymując w ten sposób grawitacyjnie ciśnienie wewnątrzgałkowe. Po przeciwnej stronie oka można wprowadzić przez rurkę instrumenty, takie jak skalpele, nożyczki lub instrument łączący cięcie i odsysanie ciała szklistego. Częstymi wskazaniami do witrektomii są krwawienia do ciała szklistego lub odwarstwienie siatkówki.

Niezawodne unieruchomienie przez znieczulenie jest obowiązkowe w przypadku witrektomii. Znieczulenie do witrektomii komplikuje jednak fakt, że zagrożone struktury anatomiczne docierane są bardzo wcześnie w trakcie operacji, w związku z czym nie ma wiele czasu na dostosowanie dawki znieczulenia do indywidualnych potrzeb pacjenta. Pod koniec zabiegu obszar krytyczny pozostawia się na kilka minut przed założeniem szwu spojówkowego, pozostawiając stosunkowo krótki czas na wybudzenie ze znieczulenia do ekstubacji.

Być może z powodu tych trudności odchylenia osi widzenia i ruchy pacjenta nie są rzadkością podczas znieczulenia ogólnego do operacji oka. Zdarzeniom tym można zwykle zaradzić poprzez uzupełnienie znieczulenia i zwiotczenie mięśni, ale mogą one prowadzić do pogorszenia warunków operacyjnych i narazić pacjenta na uszkodzenie narządu wzroku i utratę wzroku. Rossiter i wsp. badali jakość unieruchomienia u 52 pacjentów podczas operacji oka. W tym badaniu nawet niewielkie ruchy gałek ocznych, takie jak odchylenie osi widzenia w górę, zostały uznane za niepełne unieruchomienie, ponieważ zakłócają operację, a tym samym zwiększają ryzyko powikłań.

U czterech z tych 52 pacjentów (7,6%) obserwowano ruchy gałek ocznych podczas operacji (Rossiter 2006). W dalszych badaniach wykazano, że odchylenia te można określić ilościowo i zależą one od przedoperacyjnych ustaleń pacjenta (Daien 2013).

Witrektomię wykonuje się jako witrektomię przezspojówkową bez szwów 20 lub 23, w zależności od średnicy kanału dostępu wewnątrzgałkowego (Aylward 2011)3. Ogólnie rzecz biorąc, czas operacji jest znacznie krótszy w przypadku witrektomii 23-Gauge, ponieważ nie jest potrzebny szew spojówkowy. Dlatego witrektomie 23 Gauge są wykonywane w znieczuleniu ogólnym z użyciem maski krtaniowej bez zwiotczenia mięśni w naszej placówce. Witrektomie 20-Gauge są wykonywane w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą ze względu na dłuższy czas operacji. Całkowite zwiotczenie mięśni utrzymuje się jednak tylko podczas pierwszych 30-45 minut zabiegu, aż do uzyskania niezawodnego unieruchomienia za pomocą lotnych środków znieczulających. Wyniki Rossitera i współpracowników pokazały, że ruchy gałek ocznych występowały tylko podczas operacji bez rozluźnienia mięśni w ich badaniu. Dlatego można argumentować, że unieruchomienie w znieczuleniu zrównoważonym tylko podczas witrektomii 23 Gauge i w drugiej połowie witrektomii 20 Gauge może być gorsze od unieruchomienia przez dodanie środków zwiotczających mięśnie.

Celem tego prospektywnego badania obserwacyjnego jest porównanie jakości unieruchomienia podczas znieczulenia ogólnego do pars plana-witrektomii z blokadą nerwowo-mięśniową i bez niej oraz intubacją dotchawiczą.