Proadrenomedulina we wczesnej ocenie ryzyka na oddziale ratunkowym (ADRISK)

Oddziały ratunkowe (SOR) stają się coraz bardziej przepełnione, a pacjenci muszą stawić czoła wydłużeniu czasu oczekiwania. Sytuację dodatkowo pogarsza brak dostępnej przestrzeni szpitalnej. Dlatego bezpieczna i szybka segregacja pacjentów jest niezbędna do poprawy przepływu pracy na SOR, maksymalizacji bezpieczeństwa i komfortu pacjentów oraz złagodzenia wszelkich niepotrzebnych obciążeń finansowych ze strony świadczeniodawcy.

Adrenomedulina (ADM), 52-aminokwasowy peptyd, należy do rodziny peptydów kalcytoniny i jest szeroko eksprymowany w wielu tkankach i narządach. Wykazano, że ma różnorodne funkcje fizjologiczne, w tym immunomodulację, bezpośrednie działanie bakteriobójcze, moczopędne i silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne. U zdrowych osób ADM krąży przy niskich stężeniach pikomolowych. W wielu stanach patologicznych, takich jak nadciśnienie, niewydolność nerek, choroby dolnych dróg oddechowych i wstrząs septyczny, poziom adrenomeduliny w osoczu jest znacznie zwiększony proporcjonalnie do ciężkości choroby. Te unikalne właściwości sprawiają, że jest potencjalnie użytecznym markerem w określaniu pacjentów najbardziej narażonych na rozwój powikłań przy przyjęciu na SOR, w celu szybkiej segregacji i zastosowania najskuteczniejszego leczenia w możliwie najkrótszym czasie.

Jednak wiarygodny pomiar ADM jest trudny ze względu na szereg problemów, takich jak: krótki czas połowy wynoszący 22 minuty; szybka degradacja przez proteazy; i wiązanie z czynnikiem dopełniacza H. Dlatego zwiększona stabilność jego cząsteczki prekursorowej, Mid-Regional (MR)-proADM, pozwala na wiarygodne mierzenie go jako zastępczego biomarkera dla niestabilnego ADM w stosunku 1:1. Celem tego badania jest ocena MR-proADM jako nowego biomarkera, który może dostarczyć dokładnych krótko-, średnio- i długoterminowych informacji prognostycznych w segregacji i wielowymiarowej ocenie ryzyka pacjentów w warunkach SOR.

ADM, obecny głównie w komórkach mięśni gładkich śródbłonka i naczyń, może działać zarówno jako hormon, jak i cytokina (często określana jako „hormokina”) w sposób autokrynny i parakrynny. Jego silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne i hipotensyjne jest wywoływane przez początkowy wzrost poziomów cyklicznego monofosforanu adenozyny, a następnie wytwarzanie tlenku azotu. Znaczenie ADM w homeostazie ilustruje jego centralna rola w regulacji w górę iw dół cytokin i innych mediatorów, jak również jego własny stymulujący i hamujący wpływ na produkcję cytokin. Rzeczywiście, interleukina (IL) -1β i czynnik martwicy nowotworu alfa (TNFα) są dwoma najsilniejszymi wyzwalaczami produkcji ADM. Jest również regulowany w górę przez niedotlenienie, produkty bakteryjne, takie jak lipopolisacharyd (LPS) i naprężenia ścinające. Ponadto ADM ma silne działanie przeciwdrobnoustrojowe poprzez tworzenie i lizę kanałów błonowych oraz właściwości antyapoptotyczne, zwiększa wydalanie sodu przez nerki, zmniejsza syntezę aldosteronu i zwiększa nerkowy przepływ krwi i objętość moczu. Wszechobecna i ważna funkcjonalna rola ADM skutkuje jej klinicznym zastosowaniem w wielu różnych wskazaniach. Wykazano, że jego cząsteczka prekursorowa, MR-proADM, jest silnym markerem oceny ryzyka w sepsie i infekcjach dolnych dróg oddechowych, z możliwością przewidywania 30-dniowej śmiertelności, niezależnie od podstawowej diagnozy. Wykazano również, że stężenie MR-proADM w osoczu jest podwyższone w zawale mięśnia sercowego i koreluje z ciężkością ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Ponadto wykazano, że przewyższa on BNP i NT-BNP w przewidywaniu śmiertelności u pacjentów z ostrym dyżurem z dusznością po 30 dniach8-12. MR-proADM jest również podwyższony w różnych typach kłębuszkowego zapalenia nerek i stopniowo wzrasta u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (CKD) i ma większą dokładność predykcyjną w określaniu ryzyka progresji CKD w porównaniu ze standardowymi pomiarami GFR.

MR-proADM oznacza się w próbkach EDTA w osoczu za pomocą zautomatyzowanego testu immunofluorescencyjnego (Thermo ScientificTM BRAHMSTM MR-proADM KRYPTORTM). U zdrowych osób wykrywalny poziom MR-proADM wynosi około 0,4 nmol/L. Czułość testu funkcjonalnego oceniono na 0,25 nmol/l. Na poziomy MR-proADM nie ma wpływu spożycie pokarmu ani wody i nie ma istotnych różnic związanych z płcią, co optymalizuje jego wykorzystanie w ocenie ryzyka. Ponadto pozostaje stabilny do 72 godzin w osoczu EDTA w temperaturze pokojowej i przez cztery cykle zamrażania/rozmrażania.

W poprzednim badaniu algorytm został zweryfikowany przy użyciu wartości odcięcia MR-proADM wraz z kliniczną oceną ryzyka przeprowadzoną przez lekarza SOR. Zastosowanie tego modelu mogłoby potencjalnie doprowadzić do wzrostu liczby pacjentów bezpiecznie wypisywanych ze szpitala do kategorii niskiego ryzyka. Wykazano, że informacje prognostyczne tego modelu mogą zwiększyć trafność decyzji dyspozycyjnych pacjentów zgłaszających się na SOR z niespecyficznymi dolegliwościami (NSC).