Proadrenomedullin för tidig riskbedömning på akutmottagningen (ADRISK)

Akutmottagningar (ED) blir alltmer överfulla, med patienter som står inför långa väntetider. Detta förvärras ytterligare av bristen på tillgängligt sjukhusutrymme. Därför är en säker och snabb triaging av patienter avgörande för att förbättra arbetsflödet inom akutmottagningen, maximera patientsäkerheten och komforten och lindra all onödig ekonomisk börda från vårdgivaren.

Adrenomedullin (ADM), en peptid med 52 aminosyror, är en medlem av kalcitoninpeptidfamiljen och uttrycks brett i många vävnader och organ. Det har visat sig ha en mängd olika fysiologiska funktioner, inklusive immunmodulerande, direkt bakteriedödande, diuretisk och potent vasodilaterande aktivitet. Hos friska försökspersoner cirkulerar ADM vid låga picomolära koncentrationer. I många patologiska tillstånd såsom hypertoni, njursvikt, sjukdomar i de nedre luftvägarna och septisk chock, är plasmanivåerna av adrenomedulin signifikant uppreglerade i proportion till sjukdomens svårighetsgrad. Dessa unika egenskaper gör den till en potentiellt användbar markör för att bestämma de patienter som löper störst risk att utveckla komplikationer vid inläggning på akutmottagningen, för att snabbt triage och administrera den mest effektiva behandlingen på kortast möjliga tid.

Pålitlig mätning av ADM är dock utmanande på grund av ett antal problem, såsom: en kort halvtid på 22 minuter; snabb nedbrytning av proteaser; och bindning till komplementfaktor H. Därför gör den ökade stabiliteten hos dess prekursormolekyl, Mid-Regional(MR)-proADM, att den kan mätas tillförlitligt som en surrogatbiomarkör för den instabila ADM i ett förhållande på 1:1. Syftet med denna studie är bedömningen av MR-proADM som en ny biomarkör som kan ge korrekt kort-, medellång- och långtidsprognostisk information i triage och multidimensionell riskbedömning av patienter i ED-miljö.

ADM, som huvudsakligen finns i endotel- och vaskulära glatta muskelceller, kan fungera som både ett hormon och cytokin (ofta kallat "hormokin) på ett autokrint och parakrint sätt. Dess potenta vasodilaterande och hypotensiva svar framkallas genom en initial ökning av cykliska adenosinmonofosfatnivåer och en efterföljande produktion av kväveoxid. Vikten av ADM i homeostas illustreras av dess centrala roll i upp- och nedregleringen av cytokiner och andra mediatorer, såväl som dess egen stimulerande och hämmande effekt på cytokinproduktionen. Faktum är att interleukin (IL)-1β och tumörnekrosfaktor-alfa (TNFα) är två av de mest potenta utlösare för ADM-produktion. Det uppregleras också av hypoxi, bakteriella produkter, såsom lipopolysackarid (LPS) och skjuvstress. Dessutom har ADM potenta antimikrobiella effekter genom membrankanalbildning och lysering, och anti-apoptotiska egenskaper, det förbättrar renal utsöndring av natrium, minskar aldosteronsyntesen och ökar renalt blodflöde och urinvolym. Den allestädes närvarande och viktiga funktionella rollen för ADM resulterar i dess kliniska användning i många olika indikationer. Dess prekursormolekyl, MR-proADM, har visat sig vara en kraftfull riskbedömningsmarkör vid sepsis och nedre luftvägsinfektioner med förmågan att förutsäga 30 dagars mortalitet oavsett den underliggande diagnosen. Plasmakoncentrationer av MR-proADM har också visat sig vara förhöjda vid hjärtinfarkt och korrelerar med svårighetsgraden av akut och kronisk hjärtsvikt. Dessutom har det visat sig att det överträffar BNP och NT-BNP när det gäller att förutsäga dödlighet hos ED-patienter med dyspné efter 30 dagar8-12. MR-proADM är också förhöjt vid olika typer av glomerulonefrit och ökar progressivt hos patienter med kronisk njursvikt (CKD) och har större prediktiv precision när det gäller att fastställa risken för CKD-progression, jämfört med standard GFR-mätningar.

MR-proADM bestäms i plasma-EDTA-prover genom en automatiserad immunfluorescensanalys (Thermo ScientificTM BRAHMSTM MR-proADM KRYPTORTM). Friska individer har detekterbara nivåer av MR-proADM på cirka 0,4nmol/L. Den funktionella analysens känslighet har bedömts vara 0,25 nmol/L. Nivåer av MR-proADM påverkas inte av mat- eller vattenintag och det finns inga signifikanta könsrelaterade skillnader, vilket optimerar användningen vid riskbedömning. Dessutom förblir den stabil upp till 72 timmar i EDTA-plasma vid rumstemperatur och under fyra frys-/upptiningscykler.

I en tidigare studie har en algoritm validerats med MR-proADM-gränsvärden tillsammans med klinisk riskbedömning av ED-läkaren. Tillämpningen av denna modell kan potentiellt leda till att en ökning av patienter som skrivs ut på ett säkert sätt från sjukhuset hamnar i lågriskkategorin. Det har visat sig att den prognostiska informationen för denna modell kan förbättra lämpligheten av dispositionsbeslut för patienter som presenterar sig på akuten med icke-specifika klagomål (NSC).