Oszacowanie tętniczego ciśnienia płucnego za pomocą echokardiografii przezprzełykowej: badanie pilotażowe

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) odgrywa ważną rolę w monitorowaniu śródoperacyjnym i może być wykorzystana do oszacowania ciśnienia w tętnicy płucnej. W 1984 roku Yock i in. byli pierwszymi, którzy zgłosili doskonałą korelację między ciśnieniem skurczowym prawej komory (RVSP) mierzonym przez cewnikowanie prawego serca (RHC) i jednocześnie ocenianym przez echokardiografię przezklatkową. Później zostało to potwierdzone przez kilku autorów (3-6) iw związku z tym wdrożone również do aktualnych wytycznych dotyczących echokardiograficznej oceny prawego serca u dorosłych przez American Society of Echocardiography. Jak dotąd nie ma badań oceniających RVSP mierzonych za pomocą echokardiografii przezprzełykowej (TEE), a zalecenia nie są jasne, który widok przezprzełykowy jest najlepszy do obliczeń. Nowsze badania oceniały dokładność echokardiografii u pacjentów z nadciśnieniem płucnym iw większości wykazały jedynie umiarkowaną lub słabą korelację między echokardiografią a pomiarami przez cewnik prawego serca. W jednym badaniu oceniano pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej i nadciśnieniem płucnym i wykazano, że ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej jest często przeszacowane w tej populacji. Mniej badań wykazało dobrą korelację między tymi dwiema metodami. Istnieją również dowody na to, że dodatkowe wskaźniki i parametry mogą pomóc w dokładniejszej ocenie nadciśnienia płucnego za pomocą echokardiografii, takie jak TAPSE, wskaźnik Tei czy wskaźnik ekscentryczny LV. Parametry te wydają się być nieprawidłowe w obecności nadciśnienia płucnego.

Cele badania (hipoteza)

Chcemy ocenić, czy istnieje różnica w skurczowym ciśnieniu w tętnicy płucnej mierzonym inwazyjnie za pomocą cewnika do tętnicy płucnej (PAC) i obliczonym ciśnieniem skurczowym prawej komory (RVSP) za pomocą echokardiografii przezprzełykowej (TEE) w 3 różnych projekcjach: ME 4Ch, ME Dopływ-odpływ RV, zmodyfikowany ME bicaval.

Projekt badania

Prospektywne, jednoośrodkowe, zaślepione przez obserwatora badanie dokładności testu diagnostycznego.

Badana populacja

39 pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej w znieczuleniu ogólnym podzielono na 3 grupy (po 13 na grupę): I. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego TI i prawidłowym RVSP (< 40 mmHg) oraz średnim PAP (< 25 mm Hg) (22) II. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego TI i podwyższonym RVSP (> 40 mm Hg) oraz średnim PAP (> 25 mm Hg) (22) III. Pacjenci z ciężkim TI (zdefiniowanym jako skurcz żyły > lub równy 7 mm, odwrócony skurczowy przepływ w żyłach wątrobowych, proksymalny promień powierzchni izoprędkości (PISA) > 9 mm i bardzo duży strumień centralny lub ekscentryczny strumień uderzający w ścianę) (1, 3)

Pacjenci zostaną poddani świadomej zgodzie na dzień przed operacją przez jednego lekarza z grupy badawczej.

Po wprowadzeniu znieczulenia i wprowadzeniu cewników centralnych oraz echosondy przezprzełykowej przystąpimy do standardowego badania. Wszystkie pomiary w ramach badania zostaną wykonane podczas standardowego badania echokardiograficznego przezprzełykowego (TEE). Dlatego żadna z badanych procedur nie przerwie ani nie opóźni operacji ani nie narazi pacjentów na żadne dodatkowe ryzyko.

Mierzymy ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej i ciśnienie zaklinowania płuca inwazyjnie przez wprowadzone cewniki centralne. Jednocześnie wykonujemy pomiary echokardiograficzne:

Ciśnienie skurczowe prawej komory (RVSP) oblicza się przy użyciu zmodyfikowanego równania Bernoulliego RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Maksymalna prędkość TR jest mierzona za pomocą Dopplera fali ciągłej (CW). Okna używane do pomiaru maksymalnej prędkości TR to projekcja komory ME 4, projekcja dopływu-odpływu ME RV oraz projekcja dwukawalna zmodyfikowana ME. Jakość sygnału TR jest klasyfikowana w każdym oknie w zależności od widoczności obwiedni jako dobra (obwiednia pełna), umiarkowana (obwiednia częściowa, ale podatna na ekstrapolację) lub słaba (niepewna obwiednia lub brak sygnału). Według wytycznych American Society of Echocardiography ciężkość TR ocenia się jako nieobecną, łagodną, ​​umiarkowaną lub ciężką. Dlatego mierzymy parametry żyły kontraktowej, PISA i wątrobowego przepływu żylnego. Wstępnie określona wartość RVSP > 40 mm Hg lub średnie PAP > 25 mm Hg uważa się za podwyższoną. Mierzymy również TAPSE, RV Tei Index i ekscentryczny wskaźnik LV w celu oceny nadciśnienia płucnego. Podczas całego badania TEE osoba badająca nie będzie miała dostępu do ciśnienia w tętnicy płucnej mierzonego przez cewnik do tętnicy płucnej. Zostanie to zrobione za pomocą plastra, który zakrywa tylko pomiar tętnicy płucnej na monitorze sali operacyjnej podczas badania TEE. Po zakończeniu badania plaster zostanie usunięty. Pielęgniarka prowadząca badanie zapisuje wszystkie pomiary hemodynamiczne podczas badania TEE.

Wszystkie pomiary będą wykonywane po indukcji znieczulenia, przed rozpoczęciem zabiegu, a także po zabiegu podczas zamykania skóry, gdy pacjent jeszcze śpi na sali operacyjnej.

Statystyka

Podstawowym wynikiem badania jest błąd systematyczny i precyzja obliczonego RVSP za pomocą TEE w porównaniu do zmierzonego skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą PAC. Aktualne piśmiennictwo nie dostarcza informacji na temat możliwych różnic w błędzie systematycznym i precyzji pomiaru między pacjentami z prawidłowym i podwyższonym średnim PAP a pacjentami z ciężkim TI, dlatego nasze rozważania dotyczące wielkości próby opierają się na całej kohorcie. Na podstawie obecnie opublikowanych rozkładów RVSP, aby wykazać istotną klinicznie różnicę większą niż 10% z mocą 80%, będziemy musieli uwzględnić łącznie 33 pacjentów. To oszacowanie opiera się na jednostronnym porównaniu i prawdopodobieństwie błędu pierwszego rodzaju równym 0,05 i zostało obliczone przy użyciu G*Power 3.1.9.2. Aby uwzględnić wypadki i niepewność w tych obliczeniach, uwzględnimy łącznie 39 pacjentów. W oparciu o rozważania kliniczne i wykonalność, będzie to 13 z łagodnym do umiarkowanego TI i normalnym średnim PAP, 13 z łagodnym do umiarkowanego TI i podwyższonym średnim PAP oraz 13 z ciężkim TI.

Wszystkie dane zostaną zestawione w tabeli z uwzględnieniem wielkości liter i par (tj. Pomiary PAC i TEE) Dane ilościowe zostaną wyrażone jako średnia +/- SD w przypadku rozkładu normalnego lub jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQR), jeśli rozkład nie jest normalny. Zmienne jakościowe zostaną przedstawione jako częstości bezwzględne i względne. Do analizy zostanie wykorzystany pomiar z najlepszego możliwego do uzyskania z trzech widoków TEE. Zgodnie z metodą opisaną przez Blanda i Altmana ocenimy zgodność między pomiarami: średnią różnicę (bias, d) jako metrykę systematycznego błędu pomiaru, SD różnic (precyzja, s) oraz granice zgodności ( d±2s), ponieważ zostaną obliczone metryki dla rozproszenia. Wykresy Blanda-Altmana zostaną wykorzystane do reprezentacji graficznej.

Do analizy pierwotnej wykorzystana zostanie cała kohorta. Do analizy wtórnej pacjenci z prawidłowym i podwyższonym średnim PAP oraz pacjenci z ciężkim TI będą analizowani oddzielnie. Różnice między jakością sygnału TR i obliczeniami RVSP między trzema widokami TEE zostaną odpowiednio przeanalizowane.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu Stata 12 dla Windows (Stata Corp, College Station, TX).