Estimativa da pressão arterial pulmonar com ecocardiografia transesofágica: um estudo piloto

A ecocardiografia transesofágica (ETE) desempenha um papel importante na monitorização intraoperatória e pode ser usada para estimar as pressões da artéria pulmonar. Em 1984 Yock et al. foram os primeiros a relatar uma excelente correlação entre a pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) medida pelo cateterismo cardíaco direito (CCR) e estimada simultaneamente pela ecocardiografia transtorácica. Posteriormente, isso foi confirmado por vários autores (3-6) e, portanto, também implementado nas diretrizes atuais para a avaliação ecocardiográfica do coração direito em adultos pela American Society of Echocardiography. Até o momento, não há estudos avaliando o RVSP medido por ecocardiografia transesofágica (ETE) e as recomendações não são claras sobre qual visão transesofágica é a melhor para o cálculo. Estudos mais recentes avaliaram a precisão da ecocardiografia em pacientes com hipertensão pulmonar e, em sua maioria, revelaram apenas uma correlação moderada a fraca entre a ecocardiografia e as medições do cateter cardíaco direito. Um estudo avaliou pacientes com regurgitação tricúspide grave e hipertensão pulmonar e mostrou que a pressão sistólica da artéria pulmonar é frequentemente superestimada nessa população. Poucos estudos relataram uma boa correlação entre esses dois métodos. Há também evidências de que índices e parâmetros adicionais podem ajudar a avaliar a hipertensão pulmonar de forma mais precisa com a ecocardiografia, como TAPSE, índice Tei ou índice excêntrico do VE. Esses parâmetros parecem anormais na presença de hipertensão pulmonar.

Objetivos do estudo (Hipótese)

Queremos avaliar se existe diferença entre a pressão sistólica da artéria pulmonar medida de forma invasiva com cateter de artéria pulmonar (CAP) e a pressão sistólica do ventrículo direito (PVD) calculada pelo ecocardiograma transesofágico (ETE) em 3 incidências diferentes: ME 4Ch, ME Fluxo de entrada-saída do VD, bicaval modificado por ME.

Design de estudo

Estudo de precisão de teste de diagnóstico prospectivo, de centro único, cego para o observador.

População do estudo

39 pacientes agendados para operação cardíaca sob anestesia geral divididos em 3 grupos (13 por grupo): I. Pacientes com IT leve a moderada e PSVD normal (< 40mmHg) e PAP média (< 25mmHg) (22) II. Pacientes com IT leve a moderado e RVSP elevado (> 40mmHg) e PAP média (> 25mmHg) (22) III. Pacientes com IT grave (definido como Vena contracta > ou igual a 7 mm, fluxo sistólico reverso da veia hepática, raio da área de superfície de isovelocidade proximal (PISA) > 9 mm e jato central muito grande ou jato impactante excêntrico na parede) (1, 3)

Os pacientes serão submetidos a consentimento informado no dia anterior à cirurgia por um médico do grupo de estudo.

Após a introdução da anestesia e inserção das linhas centrais e da sonda de eco transesofágica, iniciaremos com um exame padrão. Todas as medições do estudo serão feitas durante o exame padrão de ecocardiografia transesofágica (ETE). Portanto, nenhum dos procedimentos do estudo interromperá ou atrasará a operação ou colocará os pacientes em riscos adicionais.

Medimos a pressão arterial, a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar e a pressão de oclusão pulmonar de forma invasiva através das linhas centrais inseridas. Ao mesmo tempo, fazemos medições ecocardiográficas:

A pressão sistólica do ventrículo direito (RVSP) é calculada usando a equação de Bernoulli modificada RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. A velocidade máxima do TR é medida usando o Doppler de onda contínua (CW). As janelas usadas para medir a velocidade máxima do TR são a visualização da câmara ME 4, a visualização do influxo-saída do ME RV e a visualização bicaval modificada do ME. A qualidade do sinal TR é classificada em cada janela de acordo com a visibilidade do envelope como boa (envelope completo), moderada (envelope parcial, mas propenso a extrapolação) ou ruim (envelope não confiável ou sem sinal). A gravidade da RT é avaliada como ausente, leve, moderada ou grave de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Portanto, medimos os parâmetros vena contracta, PISA e fluxo venoso hepático. Um valor pré-definido de RVSP > 40mmHg ou PAP média > 25mmHg é considerado elevado. Também medimos o TAPSE, o índice Tei do RV e o índice excêntrico do VE para avaliação da hipertensão pulmonar. Durante todo o exame de ETE, o examinador estará cego para a pressão da artéria pulmonar medida pelo cateter de artéria pulmonar. Isso será feito por um patch que cobre apenas a medição da artéria pulmonar no monitor OR durante o exame TEE. Após o exame, o adesivo será removido. Uma enfermeira do estudo anota todas as medições hemodinâmicas durante o exame ETE.

Todas as medições serão feitas após a indução da anestesia, antes do início da cirurgia e também após a cirurgia durante o fechamento da pele quando o paciente ainda estiver dormindo na sala de cirurgia.

Estatisticas

O resultado primário do estudo é o viés e a precisão do RVSP calculado com ETE em comparação com a pressão arterial pulmonar sistólica medida com PAC. A literatura atual não fornece informações sobre possíveis diferenças no viés e na precisão da medição entre pacientes com PAP média normal e elevada e aqueles com TI grave; portanto, nossas considerações sobre o tamanho da amostra são baseadas em toda a coorte. Com base nas distribuições RVSP publicadas atualmente para mostrar uma diferença clínica significativa de mais de 10% com um poder de 80%, teremos que incluir 33 pacientes no total. Esta estimativa é baseada em uma comparação unicaudal e uma probabilidade de erro de primeiro tipo de 0,05, e foi calculada usando G*Power 3.1.9.2. Para permitir desistências e incertezas neste cálculo, incluiremos 39 pacientes no total. Com base em considerações clínicas e viabilidade, isso incluirá 13 com TI leve a moderada e PAP média normal, 13 com TI leve a moderada e PAP média elevada e 13 com TI grave.

Todos os dados serão tabulados caso a caso e em pares (ou seja, Medições de PAC e TEE) Os dados quantitativos serão expressos como média +/- DP se normalmente distribuídos ou como medianas e intervalos interquartis (IQRs) se não forem normalmente distribuídos. As variáveis ​​qualitativas serão apresentadas como frequências absolutas e relativas. A medição da melhor obtida das três visualizações TEE será usada para análise. De acordo com o método descrito por Bland e Altman, avaliaremos a concordância entre as medições: A diferença média (bias, d) como métrica para o erro sistemático de medição, o DP das diferenças (precisão, s) e os limites de concordância ( d±2s) como métricas para dispersão serão calculadas. Gráficos de Bland-Altman serão usados ​​para representação gráfica.

Para análise primária, toda a coorte será usada. Para análise secundária, pacientes com PAP média normal e elevada e aqueles com IT grave serão analisados ​​separadamente. As diferenças entre a qualidade do sinal TR e dos cálculos RVSP entre as três visualizações TEE serão analisadas de acordo.

A análise estatística será realizada usando Stata 12 para Windows (Stata Corp, College Station, TX).