Estimering af pulmonalt arterielt tryk med transesophageal ekkokardiografi: en pilotundersøgelse

Transesophageal ekkokardiografi (TEE) spiller en vigtig rolle i intraoperativ overvågning og kan bruges til at estimere pulmonale arterietryk. I 1984 Yock et al. var de første, der rapporterede en fremragende korrelation mellem højre ventrikulært systolisk tryk (RVSP) målt ved højre hjertekateterisering (RHC) og samtidig estimeret ved transthorax ekkokardiografi. Senere blev dette bekræftet af flere forfattere (3-6) og derfor også implementeret i de nuværende retningslinjer for ekkokardiografisk vurdering af højre hjerte hos voksne af American Society of Echocardiography. Indtil videre er der ingen undersøgelser, der evaluerer RVSP målt ved transesophageal ekkokardiografi (TEE), og anbefalingerne er uklare, hvilken transesophageal udsigt der er bedst til beregning. Nyere undersøgelser evaluerede nøjagtigheden af ​​ekkokardiografi hos patienter med pulmonal hypertension og afslørede for det meste kun en moderat til svag sammenhæng mellem ekkokardiografi og målinger af højre hjertekateter. En undersøgelse evaluerede patienter med svær tricuspidal regurgitation og pulmonal hypertension og viste, at det pulmonale arterie systoliske tryk ofte er overvurderet i denne population. Færre undersøgelser rapporterede en god sammenhæng mellem disse to metoder. Der er også evidens for, at yderligere indekser og paramentere kan hjælpe med at vurdere pulmonal hypertension mere præcist med ekkokardiografi, såsom TAPSE, Tei-indeks eller LV excentrisk indeks. Disse parametre synes at være unormale ved tilstedeværelse af pulmonal hypertension.

Studiemål (hypotese)

Vi ønsker at vurdere, om der er forskel på det systoliske lungearterietryk målt invasivt med et pulmonalarteriekateter (PAC) og det beregnede højre ventrikulære systoliske tryk (RVSP) ved brug af transøsofageal ekkokardiografi (TEE) i 3 forskellige visninger: ME 4Ch, ME RV inflow-outflow, ME modificeret bicaval.

Studere design

Prospektiv, enkeltcenter, observatørblindet, diagnostisk testnøjagtighedsundersøgelse.

Studiepopulation

39 patienter planlagt til hjerteoperation i generel anæstesi opdelt i 3 grupper (13 pr. gruppe): I. Patienter med mild til moderat TI og normal RVSP (< 40 mmHg) og gennemsnitlig PAP (< 25 mmHg) (22) II. Patienter med mild til moderat TI og forhøjet RVSP (> 40 mmHg) og gennemsnitlig PAP (> 25 mmHg) (22) III. Patienter med svær TI (defineret som Vena contracta > eller lig med 7 mm, omvendt systolisk hepatisk venestrøm, proksimalt isovelocity overfladeareal (PISA) radius > 9 mm og meget stor central jet eller excentrisk væg, der rammer stråle) (1, 3)

Patienter vil gennemgå informeret samtykke dagen før operationen af ​​en læge i undersøgelsesgruppen.

Efter introduktion af Anæstesi og indsættelse af de centrale linjer og den transøsofageale ekkoprobe starter vi med en standardundersøgelse. Alle undersøgelsesmålinger vil blive udført under standard transesophageal ekkokardiografi (TEE) undersøgelse. Derfor vil ingen af ​​undersøgelsesprocedurerne afbryde eller forsinke operationen eller sætte patienterne i yderligere risici.

Vi måler blodtryk, centralt venetryk, lungearterietryk og pulmonalt kiletryk invasivt via de indsatte centrale linjer. Samtidig laver vi ekkokardiografiske målinger:

Det højre ventrikulære systoliske tryk (RVSP) beregnes ved hjælp af den modificerede Bernoulli-ligning RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Maksimal TR-hastighed måles ved hjælp af kontinuerlig bølge (CW) Doppler. Vinduer, der bruges til at måle den maksimale TR-hastighed, er ME 4-kammervisningen, ME RV-indstrømnings-udløbsvisningen og ME-modificeret bikavalvisning. TR-signalkvaliteten klassificeres i hvert vindue i henhold til kuvertsynlighed som god (fuldstændig kuvert), moderat (delvis kuvert, men tilbøjelig til ekstrapolering) eller dårlig (upålidelig kuvert eller intet signal). TR-sværhedsgraden vurderes som fraværende, mild, moderat eller svær i henhold til American Society of Echocardiography-retningslinjer. Derfor måler vi paramenterne vena contracta, PISA og hepatisk venøs flow. En foruddefineret værdi på RVSP > 40 mmHg eller middel PAP > 25 mmHg betragtes som forhøjet. Vi måler også TAPSE, RV Tei Index og LV excentrisk indeks til vurdering af pulmonal hypertension. Under hele TEE-undersøgelsen vil undersøgeren blive blindet for pulmonalarterietrykket målt af pulmonalarteriekateteret. Dette vil blive gjort ved hjælp af et plaster, der kun dækker lungearteriens måling på OR-monitoren under TEE-undersøgelsen. Efter undersøgelsen er udført, vil plasteret blive fjernet. En studiesygeplejerske nedskriver alle hæmodynamiske målinger under TEE-undersøgelsen.

Alle målinger vil blive foretaget efter induktion af anæstesi, før operationsstart og også efter operation under hudlukning, når patienten stadig sover i operationsstuen.

Statistikker

Det primære resultat af undersøgelsen er bias og præcision af beregnet RVSP med TEE sammenlignet med målt systolisk pulmonalarterietryk med PAC. Den aktuelle litteratur giver ingen information om mulige forskelle i bias og præcision af målingen mellem patienter med normal og forhøjet gennemsnitlig PAP og dem med svær TI, så vores overvejelser om prøvestørrelse er baseret på hele kohorten. Baseret på aktuelt publicerede RVSP-distributioner for at vise en klinisk signifikant forskel på mere end 10% med en styrke på 80% vil vi skulle inkludere 33 patienter i alt. Denne vurdering er baseret på en ensidet sammenligning og en fejlsandsynlighed på første type på 0,05 og blev beregnet ved hjælp af G*Power 3.1.9.2. For at tage højde for frafald og usikkerhed i denne beregning vil vi medregne 39 patienter i alt. Baseret på kliniske overvejelser og gennemførlighed vil dette omfatte 13 med mild til moderat TI og normal middel PAP, 13 med mild til moderat TI og forhøjet middel PAP og 13 med svær TI.

Alle data vil blive opstillet case-wise og par-vist (dvs. PAC- og TEE-målinger) Kvantitative data vil blive udtrykt som middel +/- SD hvis normalfordelt eller som medianer og interkvartilintervaller (IQR'er), hvis ikke normalfordelt. Kvalitative variable vil blive præsenteret som absolutte og relative frekvenser. Måling fra den bedst opnåelige af de tre TEE-visninger vil blive brugt til analyse. Ifølge metoden beskrevet af Bland og Altman vil vi vurdere overensstemmelse mellem målinger: Middelforskellen (bias, d) som metrik for den systematiske målefejl, SD af forskellene (præcision, s) og grænserne for overensstemmelse ( d±2s) som metrik for spredning vil blive beregnet. Bland-Altman plots vil blive brugt til grafisk repræsentation.

Til primær analyse vil hele kohorten blive brugt. Til sekundær analyse vil patienter med normal og forhøjet middel PAP og patienter med svær TI blive analyseret separat. Forskelle mellem TR-signalkvalitet og RVSP-beregninger mellem de tre TEE-visninger vil blive analyseret i overensstemmelse hermed.

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Stata 12 til Windows (Stata Corp, College Station, TX).