Оценка легочного артериального давления с помощью чреспищеводной эхокардиографии: пилотное исследование

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) играет важную роль в интраоперационном мониторинге и может использоваться для оценки давления в легочной артерии. В 1984 г. Йок и соавт. были первыми, кто сообщил об отличной корреляции между систолическим давлением в правом желудочке (RVSP), измеренным при катетеризации правых отделов сердца (RHC) и одновременно оцененным с помощью трансторакальной эхокардиографии. Позже это было подтверждено несколькими авторами (3-6) и поэтому также включено в текущие рекомендации Американского общества эхокардиографии по эхокардиографической оценке правых отделов сердца у взрослых. До сих пор нет исследований, оценивающих RVSP, измеренный с помощью чреспищеводной эхокардиографии (TEE), и рекомендации неясны, какая чреспищеводная проекция является наилучшей для расчета. Более поздние исследования оценивали точность эхокардиографии у пациентов с легочной гипертензией и в большинстве случаев выявили лишь умеренную или слабую корреляцию между эхокардиографией и измерениями катетера правых отделов сердца. В одном исследовании оценивались пациенты с тяжелой трикуспидальной регургитацией и легочной гипертензией, и было показано, что систолическое давление в легочной артерии часто завышено в этой популяции. В меньшем количестве исследований сообщалось о хорошей корреляции между этими двумя методами. Имеются также данные о том, что дополнительные индексы и параметры могут помочь более точно оценить легочную гипертензию с помощью эхокардиографии, такие как TAPSE, индекс Tei или эксцентрический индекс LV. Эти параметры кажутся ненормальными при наличии легочной гипертензии.

Цели исследования (гипотеза)

Мы хотим оценить, есть ли разница между систолическим давлением в легочной артерии, измеренным инвазивно с помощью катетера в легочной артерии (PAC), и рассчитанным систолическим давлением в правом желудочке (RVSP) с помощью чреспищеводной эхокардиографии (TEE) в 3 разных проекциях: ME 4Ch, ME Приток-отток ПЖ, модифицированный двухкавальный МЭ.

Дизайн исследования

Проспективное одноцентровое слепое исследование точности диагностических тестов.

Исследуемая популяция

39 пациентов, которым была назначена операция на сердце под общей анестезией, разделены на 3 группы (по 13 в группе): I. Пациенты с легким и умеренным TI и нормальным RVSP (< 40 мм рт. ст.) и средним ДАД (< 25 мм рт. ст.) (22) II. Пациенты с легким и умеренным TI и повышенным RVSP (> 40 мм рт.ст.) и средним PAP (> 25 мм рт.ст.) (22) III. Пациенты с тяжелым TI (определяется как Вена контракта > или равна 7 мм, обратный систолический кровоток в печеночных венах, радиус проксимальной изоскоростной поверхности (PISA) > 9 мм и очень большая центральная струя или эксцентрическая струя, падающая на стенку) (1, 3)

Пациенты будут получать информированное согласие за день до операции одним врачом из исследовательской группы.

После введения анестезии и введения центральных линий и чреспищеводного эхо-зонда мы начнем со стандартного обследования. Все исследования будут проводиться во время стандартной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ). Таким образом, ни одна из процедур исследования не прерывает или не отсрочивает операцию и не подвергает пациентов каким-либо дополнительным рискам.

Мы измеряем кровяное давление, центральное венозное давление, давление в легочной артерии и давление легочного заклинивания инвазивно через вставленные центральные линии. Параллельно делаем эхокардиографические измерения:

Систолическое давление в правом желудочке (RVSP) рассчитывается с использованием модифицированного уравнения Бернулли RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Максимальная скорость TR измеряется с помощью допплеровской непрерывной волны (CW). Окнами, используемыми для измерения максимальной скорости TR, являются 4-камерный вид ME, вид притока-оттока ME RV и модифицированный двухкавальный вид ME. Качество сигнала TR классифицируется в каждом окне в соответствии с видимостью огибающей как хорошее (полная огибающая), среднее (частичная огибающая, но склонная к экстраполяции) или плохое (ненадежная огибающая или отсутствие сигнала). Тяжесть ТН оценивается как отсутствие, легкая, умеренная или тяжелая в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии. Поэтому мы измеряем параметры контракта вены, PISA и печеночный венозный кровоток. Заранее определенное значение ДВСД > 40 мм рт. ст. или среднее ДАД > 25 мм рт. ст. считается повышенным. Мы также измеряем TAPSE, индекс Tei RV и эксцентрический индекс LV для оценки легочной гипертензии. В течение всего чрескожного эндоскопического исследования врач не видит давление в легочной артерии, измеренное с помощью катетера в легочной артерии. Это будет сделано с помощью накладки, которая закрывает только измерение легочной артерии на мониторе операционной во время чреспищеводного исследования. После того, как исследование будет сделано, пластырь будет удален. Медсестра-исследователь записывает все показатели гемодинамики во время ЧПЭхоКГ.

Все измерения будут проводиться после индукции анестезии, перед началом операции, а также после операции во время закрытия кожи, когда пациент еще спит в операционной.

Статистика

Первичным результатом исследования является погрешность и точность расчета RVSP с TEE по сравнению с измеренным систолическим давлением в легочной артерии с PAC. В современной литературе нет информации о возможных различиях в систематической ошибке и точности измерения между пациентами с нормальным и повышенным средним значением ЛАД и пациентами с тяжелым ТИ, поэтому наши соображения о размере выборки основаны на всей когорте. Основываясь на опубликованных в настоящее время распределениях RVSP, чтобы показать клиническую значимую разницу более чем на 10% с мощностью 80%, мы должны будем включить в общей сложности 33 пациента. Эта оценка основана на одностороннем сравнении и вероятности ошибки первого рода, равной 0,05, и была рассчитана с использованием G*Power 3.1.9.2. Чтобы учесть отсев и неопределенность в этом расчете, мы включим в общей сложности 39 пациентов. Исходя из клинических соображений и осуществимости, это будет включать 13 пациентов с TI от легкой до умеренной и нормальным средним значением PAP, 13 с TI от легкой до умеренной степени и повышенным средним PAP и 13 с тяжелым TI.

Все данные будут сведены в таблицу по каждому случаю и попарно (т.е. Измерения PAC и TEE) Количественные данные будут выражены как среднее +/- SD, если распределение нормальное, или как медиана и межквартильный размах (IQR), если распределение ненормальное. Качественные переменные будут представлены в виде абсолютных и относительных частот. Для анализа будет использоваться измерение из наилучшего из трех представлений TEE. В соответствии с методом, описанным Бландом и Альтманом, мы оценим соответствие между измерениями: среднюю разницу (смещение, d) как показатель систематической ошибки измерения, стандартное отклонение различий (точность, s) и пределы согласия ( d±2s), так как будут рассчитываться метрики разброса. Графики Бланда-Альтмана будут использоваться для графического представления.

Для первичного анализа будет использоваться вся когорта. Для вторичного анализа пациенты с нормальным и повышенным средним значением ПЛА и пациенты с тяжелым ТИ будут анализироваться отдельно. Различия между качеством сигнала TR и расчетами RVSP между тремя представлениями TEE будут соответствующим образом проанализированы.

Статистический анализ будет проводиться с использованием Stata 12 для Windows (Stata Corp, College Station, TX).