Schatting van pulmonale arteriële druk met transoesofageale echocardiografie: een pilotstudie

Transoesofageale echocardiografie (TEE) speelt een belangrijke rol bij intraoperatieve monitoring en kan worden gebruikt om de longslagaderdruk te schatten. In 1984 Yock et al. waren de eersten die een uitstekende correlatie rapporteerden tussen de systolische druk in het rechterventrikel (RVSP), gemeten door middel van rechterhartkatheterisatie (RHC) en tegelijkertijd geschat door middel van transthoracale echocardiografie. Later werd dit door verschillende auteurs bevestigd (3-6) en daarom ook geïmplementeerd in de huidige richtlijnen voor de echocardiografische beoordeling van het rechter hart bij volwassenen door de American Society of Echocardiography. Tot nu toe zijn er geen studies ter evaluatie van RVSP gemeten door transesofageale echocardiografie (TEE) en de aanbevelingen zijn onduidelijk welk transesofageale beeld het beste is voor berekening. Meer recente studies evalueerden de nauwkeurigheid van echocardiografie bij patiënten met pulmonale hypertensie en brachten meestal slechts een matige tot zwakke correlatie aan tussen echocardiografie en rechterhartkathetermetingen. Een studie evalueerde patiënten met ernstige tricuspidalisregurgitatie en pulmonale hypertensie en toonde aan dat de systolische druk in de longslagader vaak wordt overschat in deze populatie. Minder studies rapporteerden een goede correlatie tussen deze twee methoden. Er zijn ook aanwijzingen dat aanvullende indices en parameters kunnen helpen om pulmonale hypertensie nauwkeuriger te beoordelen met echocardiografie, zoals TAPSE, Tei-index of LV excentrische index. Deze parameters lijken abnormaal in aanwezigheid van pulmonale hypertensie.

Studiedoelen (Hypothese)

We willen beoordelen of er een verschil is in de systolische pulmonale arteriële druk gemeten invasief met een pulmonale arteriekatheter (PAC) en de berekende rechterventrikel systolische druk (RVSP) met behulp van transoesofageale echocardiografie (TEE) in 3 verschillende weergaven: ME 4Ch, ME RV instroom-uitstroom, ME gemodificeerde bicaval.

Studie ontwerp

Prospectieve, single-center, door de waarnemer geblindeerde diagnostische testnauwkeurigheidsstudie.

Studie bevolking

39 patiënten gepland voor een hartoperatie onder algemene anesthesie verdeeld in 3 groepen (13 per groep): I. Patiënten met milde tot matige TI en normale RVSP (< 40 mmHg) en gemiddelde PAP (< 25 mmHg) (22) II. Patiënten met lichte tot matige TI en verhoogde RVSP (> 40 mmHg) en gemiddelde PAP (> 25 mmHg) (22) III. Patiënten met ernstige TI (gedefinieerd als Vena contracta > of gelijk aan 7 mm, omgekeerde systolische leveraderstroom, proximale isovelocity surface area (PISA) radius > 9 mm, en zeer grote centrale jet of jet die tegen de excentrische wand botst) (1, 3)

Patiënten zullen de dag voor de operatie een geïnformeerde toestemming ondergaan door een arts van de studiegroep.

Na het inbrengen van de anesthesie en het inbrengen van de centrale lijnen en de transoesofageale echoprobe starten we met een standaardonderzoek. Alle studiemetingen worden gedaan tijdens het standaard transesofageale echocardiografie (TEE) onderzoek. Daarom zal geen van de onderzoeksprocedures de operatie onderbreken of vertragen of de patiënten aan extra risico's blootstellen.

We meten bloeddruk, centrale veneuze druk, pulmonale arteriële druk en pulmonale wigdruk invasief via de ingebrachte centrale lijnen. Tegelijkertijd doen we echocardiografische metingen:

De rechter ventriculaire systolische druk (RVSP) wordt berekend met behulp van de gewijzigde Bernoulli-vergelijking RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. De maximale TR-snelheid wordt gemeten met behulp van continuous wave (CW) Doppler. Vensters die worden gebruikt om de maximale TR-snelheid te meten, zijn de ME 4-kamerweergave, de ME RV instroom-uitstroomweergave en de ME gemodificeerde bicavale weergave. De TR-signaalkwaliteit wordt in elk venster op basis van de zichtbaarheid van de envelop geclassificeerd als goed (volledige envelop), matig (gedeeltelijke envelop maar gevoelig voor extrapolatie) of slecht (onbetrouwbare envelop of geen signaal). De ernst van TR wordt beoordeeld als afwezig, licht, matig of ernstig volgens de richtlijnen van de American Society of Echocardiography. Daarom meten we de parameters vena contracta, PISA en hepatische veneuze flow. Een vooraf gedefinieerde waarde van RVSP > 40 mmHg of gemiddelde PAP > 25 mmHg wordt als verhoogd beschouwd. We meten ook TAPSE, RV Tei Index en LV excentric index voor beoordeling van pulmonale hypertensie. Tijdens het gehele TEE-onderzoek zal de onderzoeker blind zijn voor de longslagaderdruk die wordt gemeten door de longslagaderkatheter. Dit wordt gedaan door middel van een patch die tijdens het TEE-onderzoek alleen de meting van de longslagader op de OK-monitor bedekt. Na het onderzoek wordt de pleister verwijderd. Een studieverpleegkundige schrijft tijdens het TEE-onderzoek alle hemodynamische metingen op.

Alle metingen worden uitgevoerd na het inleiden van de anesthesie, voor aanvang van de operatie en ook na de operatie tijdens het sluiten van de huid wanneer de patiënt nog slaapt in de OK.

Statistieken

Het primaire resultaat van de studie is de afwijking en precisie van berekende RVSP met TEE in vergelijking met gemeten systolische longslagaderdruk met PAC. De huidige literatuur biedt geen informatie over mogelijke verschillen in vertekening en precisie van de meting tussen patiënten met normale en verhoogde gemiddelde PAP en patiënten met ernstige TI, dus onze overwegingen voor de steekproefomvang zijn gebaseerd op het hele cohort. Op basis van de momenteel gepubliceerde RVSP-distributies om een ​​klinisch significant verschil van meer dan 10% met een power van 80% te laten zien, zullen we in totaal 33 patiënten moeten includeren. Deze schatting is gebaseerd op een eenzijdige vergelijking en een foutkans van de eerste soort van 0,05, en werd berekend met G*Power 3.1.9.2. Om rekening te houden met uitval en onzekerheid in deze berekening, nemen we in totaal 39 patiënten mee. Op basis van klinische overwegingen en haalbaarheid zijn er 13 met milde tot matige TI en normale gemiddelde PAP, 13 met milde tot matige TI en verhoogde gemiddelde PAP, en 13 met ernstige TI.

Alle gegevens worden gevalsgewijs en paarsgewijze getabelleerd (d.w.z. PAC- en TEE-metingen) Kwantitatieve gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde +/- SD indien normaal verdeeld of als medianen en interkwartielafstanden (IQR's) indien niet normaal verdeeld. Kwalitatieve variabelen worden gepresenteerd als absolute en relatieve frequenties. Meting van de best verkrijgbare van de drie TEE-weergaven zal worden gebruikt voor analyse. Volgens de methode beschreven door Bland en Altman zullen we de overeenkomst tussen metingen beoordelen: het gemiddelde verschil (bias, d) als maatstaf voor de systematische meetfout, de SD van de verschillen (precisie, s) en de limieten van overeenstemming ( d±2s) als metriek voor spreiding worden berekend. Bland-Altman-plots worden gebruikt voor grafische weergave.

Voor de primaire analyse wordt het hele cohort gebruikt. Voor secundaire analyse worden patiënten met normale en verhoogde gemiddelde PAP en patiënten met ernstige TI afzonderlijk geanalyseerd. Verschillen tussen TR-signaalkwaliteit en van RVSP-berekeningen tussen de drie TEE-weergaven zullen dienovereenkomstig worden geanalyseerd.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van Stata 12 voor Windows (Stata Corp, College Station, TX).