Estimación de la presión arterial pulmonar con ecocardiografía transesofágica: un estudio piloto

La ecocardiografía transesofágica (ETE) juega un papel importante en la monitorización intraoperatoria y puede usarse para estimar las presiones de la arteria pulmonar. En 1984 Yock et al. fueron los primeros en reportar una excelente correlación entre la presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) medida por cateterismo cardíaco derecho (CCD) y estimada simultáneamente por ecocardiografía transtorácica. Posteriormente, esto fue confirmado por varios autores (3-6) y, por lo tanto, también se implementó en las guías actuales para la evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adultos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Hasta el momento no hay estudios que evalúen la RVSP medida por ecocardiografía transesofágica (ETE) y las recomendaciones no están claras sobre qué vista transesofágica es la mejor para el cálculo. Estudios más recientes evaluaron la precisión de la ecocardiografía en pacientes con hipertensión pulmonar y en su mayoría revelaron solo una correlación de moderada a débil entre la ecocardiografía y las mediciones del catéter del corazón derecho. Un estudio evaluó a pacientes con insuficiencia tricuspídea grave e hipertensión pulmonar y mostró que la presión sistólica de la arteria pulmonar se sobrestima con frecuencia en esta población. Menos estudios informaron una buena correlación entre estos dos métodos. También hay evidencia de que índices y parámetros adicionales pueden ayudar a evaluar la hipertensión pulmonar con mayor precisión con ecocardiografía, como TAPSE, índice Tei o índice excéntrico del VI. Estos parámetros parecen ser anormales en presencia de hipertensión pulmonar.

Objetivos del estudio (Hipótesis)

Queremos evaluar si hay una diferencia en la presión sistólica de la arteria pulmonar medida de forma invasiva con un catéter de arteria pulmonar (PAC) y la presión sistólica del ventrículo derecho (RVSP) calculada mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) en 3 vistas diferentes: ME 4Ch, ME VD entrada-salida, ME bicava modificada.

Diseño del estudio

Estudio de precisión de la prueba diagnóstica prospectivo, de un solo centro, observador ciego.

Población de estudio

39 pacientes programados para operación cardiaca en anestesia general divididos en 3 grupos (13 por grupo): I. Pacientes con IT leve a moderada y PSVD normal (< 40mmHg) y PAP media (< 25mmHg) (22) II. Pacientes con TI de leve a moderada y RVSP elevada (> 40 mmHg) y PAP media (> 25 mmHg) (22) III. Pacientes con TI grave (definida como Vena contracta > o igual a 7 mm, flujo sistólico inverso de la vena hepática, radio del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) > 9 mm y chorro central muy grande o chorro excéntrico que impacta en la pared) (1, 3)

Los pacientes recibirán consentimiento informado el día antes de la cirugía por un médico del grupo de estudio.

Después de la introducción de la anestesia y la inserción de las vías centrales y la sonda de eco transesofágica, comenzaremos con un examen estándar. Todas las mediciones del estudio se realizarán durante el examen de ecocardiografía transesofágica (ETE) estándar. Por lo tanto, ninguno de los procedimientos del estudio interrumpirá o retrasará la operación o pondrá a los pacientes en riesgos adicionales.

Medimos la presión arterial, la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento pulmonar de forma invasiva a través de las vías centrales insertadas. Al mismo tiempo hacemos mediciones ecocardiográficas:

La presión sistólica del ventrículo derecho (RVSP) se calcula utilizando la ecuación de Bernoulli modificada RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. La velocidad máxima de TR se mide usando Doppler de onda continua (CW). Las ventanas utilizadas para medir la velocidad TR máxima son la vista ME de 4 cámaras, la vista de flujo de entrada y salida ME RV y la vista bicava modificada ME. La calidad de la señal TR se clasifica en cada ventana según la visibilidad de la envolvente como buena (envolvente completa), moderada (envolvente parcial pero propensa a la extrapolación) o mala (envolvente poco fiable o sin señal). La gravedad de la TR se evalúa como ausente, leve, moderada o grave de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía. Por lo tanto, medimos los parámetros vena contracta, PISA y el flujo venoso hepático. Un valor predefinido de RVSP > 40 mmHg o PAP media > 25 mmHg se considera elevado. También medimos TAPSE, RV Tei Index y LV excentric index para evaluar la hipertensión pulmonar. Durante todo el examen de TEE, el examinador estará cegado a la presión de la arteria pulmonar medida por el catéter de la arteria pulmonar. Esto se hará con un parche que cubra solo la medición de la arteria pulmonar en el monitor de quirófano durante el examen TEE. Después de realizar el examen, se quitará el parche. Una enfermera del estudio anota todas las medidas hemodinámicas durante el examen TEE.

Todas las mediciones se realizarán después de la inducción de la anestesia, antes del inicio de la cirugía y también después de la cirugía durante el cierre de la piel cuando el paciente aún está dormido en el quirófano.

Estadísticas

El resultado primario del estudio es el sesgo y la precisión de la RVSP calculada con TEE en comparación con la presión arterial pulmonar sistólica medida con PAC. La literatura actual no proporciona información sobre las posibles diferencias en el sesgo y la precisión de la medición entre pacientes con PAP media normal y elevada y aquellos con TI grave, por lo que nuestras consideraciones sobre el tamaño de la muestra se basan en toda la cohorte. Según las distribuciones de RVSP publicadas actualmente, para mostrar una diferencia clínica significativa de más del 10 % con una potencia del 80 %, tendremos que incluir 33 pacientes en total. Esta estimación se basa en una comparación de una cola y una probabilidad de error de primer tipo de 0,05, y se calculó utilizando G*Power 3.1.9.2. Para tener en cuenta los abandonos y la incertidumbre en este cálculo, incluiremos 39 pacientes en total. Según las consideraciones clínicas y la viabilidad, esto incluirá 13 con TI leve a moderada y PAP media normal, 13 con TI leve a moderada y PAP media elevada y 13 con TI grave.

Todos los datos se tabularán caso por caso y por pares (es decir, mediciones de PAC y TEE) Los datos cuantitativos se expresarán como media +/- SD si se distribuyen normalmente o como medianas y rangos intercuartílicos (IQR) si no se distribuyen normalmente. Las variables cualitativas se presentarán como frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis se utilizará la medición de la mejor vista obtenible de las tres TEE. Según el método descrito por Bland y Altman evaluaremos la concordancia entre medidas: La diferencia de medias (sesgo, d) como métrica del error sistemático de medida, la DE de las diferencias (precisión, s) y los límites de concordancia ( d±2s) ya que se calcularán las métricas de dispersión. Se utilizarán diagramas de Bland-Altman para la representación gráfica.

Para el análisis primario, se utilizará toda la cohorte. Para el análisis secundario, los pacientes con PAP media normal y elevada y aquellos con TI grave se analizarán por separado. Las diferencias entre la calidad de la señal TR y los cálculos de RVSP entre las tres vistas TEE se analizarán en consecuencia.

El análisis estadístico se realizará utilizando Stata 12 para Windows (Stata Corp, College Station, TX).