Estimering av pulmonalt arterielt trykk med transesophageal ekkokardiografi: en pilotstudie

Transesophageal ekkokardiografi (TEE) spiller en viktig rolle i intraoperativ overvåking og kan brukes til å estimere pulmonalarterietrykk. I 1984 ble Yock et al. var de første som rapporterte en utmerket korrelasjon mellom høyre ventrikkel systolisk trykk (RVSP) målt ved høyre hjertekateterisering (RHC) og samtidig estimert ved transthorax ekkokardiografi. Senere ble dette bekreftet av flere forfattere (3-6) og derfor også implementert i gjeldende retningslinjer for ekkokardiografisk vurdering av høyre hjerte hos voksne av American Society of Echocardiography. Så langt er det ingen studier som evaluerer RVSP målt ved transøsofageal ekkokardiografi (TEE), og anbefalingene er uklare hvilken transøsofageal visning som er best for beregning. Nyere studier evaluerte nøyaktigheten av ekkokardiografi hos pasienter med pulmonal hypertensjon og avslørte stort sett bare en moderat til svak korrelasjon mellom ekkokardiografi og målinger av høyre hjertekateter. En studie evaluerte pasienter med alvorlig trikuspidalregurgitasjon og pulmonal hypertensjon og viste at pulmonalarteriesystolisk trykk ofte er overvurdert i denne populasjonen. Færre studier rapporterte en god korrelasjon mellom disse to metodene. Det er også bevis på at ytterligere indekser og paramentere kan bidra til å vurdere pulmonal hypertensjon mer presist med ekkokardiografi, slik som TAPSE, Tei-indeks eller LV eksentrisk indeks. Disse parametrene ser ut til å være unormale i nærvær av pulmonal hypertensjon.

Studiemål (hypotese)

Vi ønsker å vurdere om det er forskjell i det systoliske lungearterietrykket målt invasivt med et lungearteriekateter (PAC) og det beregnede høyre ventrikkelsystoliske trykket (RVSP) ved bruk av transøsofageal ekkokardiografi (TEE) i 3 ulike visninger: ME 4Ch, ME RV inflow-outflow, ME modifisert bicaval.

Studere design

Prospektiv, enkeltsenter, observatørblindet, diagnostisk testnøyaktighetsstudie.

Studiepopulasjon

39 pasienter planlagt for hjerteoperasjon i generell anestesi fordelt på 3 grupper (13 per gruppe): I. Pasienter med mild til moderat TI og normal RVSP (< 40 mmHg) og gjennomsnittlig PAP (< 25 mmHg) (22) II. Pasienter med mild til moderat TI og forhøyet RVSP (> 40 mmHg) og gjennomsnittlig PAP (> 25 mmHg) (22) III. Pasienter med alvorlig TI (definert som Vena contracta > eller lik 7 mm, reversert systolisk hepatisk venestrøm, proksimal isovelocity overflateareal (PISA) radius > 9 mm, og svært stor sentral jet eller eksentrisk vegg-treffende jet) (1, 3)

Pasienter vil gjennomgå informert samtykke dagen før operasjonen av en lege i studiegruppen.

Etter innføring av Anestesi og innsetting av sentrallinjene og transøsofageal ekkoprobe starter vi med en standardundersøkelse. Alle studiemålinger vil bli gjort under standard transøsofageal ekkokardiografi (TEE) undersøkelse. Derfor vil ingen av studieprosedyrene avbryte eller forsinke operasjonen eller sette pasientene i ytterligere risiko.

Vi måler blodtrykk, sentralvenetrykk, lungearterietrykk og lungekiletrykk invasivt via de innsatte sentrallinjene. Samtidig gjør vi ekkokardiografiske målinger:

Høyre ventrikkels systoliske trykk (RVSP) beregnes ved å bruke den modifiserte Bernoulli-ligningen RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Maksimal TR-hastighet måles ved hjelp av kontinuerlig bølge (CW) Doppler. Vinduer som brukes til å måle den maksimale TR-hastigheten er ME 4-kammervisningen, ME RV-innstrømnings-utstrømningsvisningen og ME-modifisert bikavalvisning. TR-signalkvaliteten er klassifisert i hvert vindu i henhold til konvoluttsynlighet som god (komplett konvolutt), moderat (delvis konvolutt, men utsatt for ekstrapolering) eller dårlig (upålitelig konvolutt eller intet signal). TR-alvorlighetsgraden vurderes som fraværende, mild, moderat eller alvorlig i henhold til retningslinjene fra American Society of Echocardiography. Derfor måler vi paramenter vena contracta, PISA og hepatisk venøs flow. En forhåndsdefinert verdi på RVSP > 40 mmHg eller gjennomsnittlig PAP > 25 mmHg regnes som forhøyet. Vi måler også TAPSE, RV Tei Index og LV eksentrisk indeks for vurdering av pulmonal hypertensjon. Under hele TEE-undersøkelsen vil undersøkeren bli blindet for lungearterietrykket målt av pulmonalarteriekateteret. Dette gjøres med et plaster som kun dekker målingen av lungepulsåren på OR-monitoren under TEE-undersøkelsen. Etter at undersøkelsen er utført, fjernes plasteret. En studiesykepleier skriver ned alle hemodynamiske målinger under TEE-undersøkelsen.

Alle målinger vil bli gjort etter induksjon av anestesi, før operasjonsstart og også etter operasjon under hudlukking når pasienten fortsatt sover i operasjonsstuen.

Statistikk

Det primære resultatet av studien er skjevheten og presisjonen til beregnet RVSP med TEE sammenlignet med målt systolisk pulmonalarterietrykk med PAC. Den nåværende litteraturen gir ingen informasjon om mulige forskjeller i skjevhet og presisjon av målingen mellom pasienter med normal og forhøyet gjennomsnittlig PAP, og de med alvorlig TI, så våre prøvestørrelsesbetraktninger er basert på hele kohorten. Basert på publiserte RVSP-distribusjoner for å vise en klinisk signifikant forskjell på mer enn 10 % med en styrke på 80 %, vil vi måtte inkludere totalt 33 pasienter. Dette estimatet er basert på en ensidig sammenligning og en feilsannsynlighet på første type på 0,05, og ble beregnet ved å bruke G*Power 3.1.9.2. For å ta høyde for frafall og usikkerhet i denne beregningen vil vi inkludere 39 pasienter totalt. Basert på kliniske betraktninger og gjennomførbarhet vil dette inkludere 13 med mild til moderat TI og normal gjennomsnittlig PAP, 13 med mild til moderat TI og forhøyet gjennomsnittlig PAP, og 13 med alvorlig TI.

Alle data vil bli tabellert saksmessig og parvis (dvs. PAC- og TEE-målinger) Kvantitative data vil bli uttrykt som gjennomsnitt +/- SD hvis normalfordelt eller som medianer og interkvartilområder (IQRs) hvis ikke normalfordelt. Kvalitative variabler vil bli presentert som absolutte og relative frekvenser. Måling fra den best oppnåelige av de tre TEE-visningene vil bli brukt til analyse. I henhold til metoden beskrevet av Bland og Altman vil vi vurdere samsvar mellom målinger: Middeldifferansen (bias, d) som en metrikk for den systematiske målefeilen, SD for forskjellene (presisjon, s), og grensene for samsvar ( d±2s) som metrikk for spredning vil bli beregnet. Bland-Altman plott vil bli brukt til grafisk representasjon.

For primæranalyse vil hele kohorten bli brukt. For sekundæranalyse vil pasienter med normal og forhøyet gjennomsnittlig PAP og de med alvorlig TI analyseres separat. Forskjeller mellom TR-signalkvalitet og RVSP-beregninger mellom de tre TEE-visningene vil bli analysert tilsvarende.

Statistisk analyse vil bli utført med Stata 12 for Windows (Stata Corp, College Station, TX).