Uppskattning av pulmonellt arteriellt tryck med transesofageal ekokardiografi: en pilotstudie

Transesofageal ekokardiografi (TEE) spelar en viktig roll vid intraoperativ övervakning och kan användas för att uppskatta lungartärtryck. 1984 Yock et al. var de första som rapporterade en utmärkt korrelation mellan höger ventrikulärt systoliskt tryck (RVSP) mätt med höger hjärtkateterisering (RHC) och samtidigt uppskattat genom transthorax ekokardiografi. Senare bekräftades detta av flera författare (3-6) och implementerades därför även i de nuvarande riktlinjerna för ekokardiografisk bedömning av höger hjärta hos vuxna av American Society of Echocardiography. Hittills finns det inga studier som utvärderar RVSP mätt med transesofageal ekokardiografi (TEE) och rekommendationerna är oklart vilken transesofageal syn som är bäst för beräkning. Nyare studier utvärderade noggrannheten av ekokardiografi hos patienter med pulmonell hypertoni och visade oftast endast en måttlig till svag korrelation mellan ekokardiografi och mätningar av höger hjärtkateter. En studie utvärderade patienter med svår trikuspidaluppstötning och pulmonell hypertoni och visade att det systoliska trycket i lungartären ofta överskattas i denna population. Färre studier rapporterade ett bra samband mellan dessa två metoder. Det finns också bevis för att ytterligare index och paramenter kan hjälpa till att bedöma pulmonell hypertoni mer exakt med ekokardiografi, såsom TAPSE, Tei index eller LV excentrisk index. Dessa parametrar verkar vara onormala i närvaro av pulmonell hypertoni.

Studiemål (hypotes)

Vi vill bedöma om det finns en skillnad i det systoliska lungartärtrycket mätt invasivt med en lungartärkateter (PAC) och det beräknade högra ventrikulära systoliska trycket (RVSP) med hjälp av transesofageal ekokardiografi (TEE) i 3 olika vyer: ME 4Ch, ME RV inflow-outflow, ME modifierad bikaval.

Studera design

Prospektiv, singelcenter, observatörsblind, diagnostisk testnoggrannhetsstudie.

Studera befolkning

39 patienter schemalagda för hjärtoperationer i generell anestesi indelade i 3 grupper (13 per grupp): I. Patienter med mild till måttlig TI och normal RVSP (< 40 mmHg) och medel PAP (< 25 mmHg) (22) II. Patienter med mild till måttlig TI och förhöjd RVSP (> 40 mmHg) och medel PAP (> 25 mmHg) (22) III. Patienter med svår TI (definierad som Vena contracta > eller lika med 7 mm, omvänt systoliskt levervenflöde, proximal isovelocity area (PISA) radie > 9 mm, och mycket stor central jet eller excentrisk vägg som träffar strålen) (1, 3)

Patienterna kommer att genomgå informerat samtycke dagen före operationen av en läkare i studiegruppen.

Efter införande av Anestesi och införande av centrallinjerna och transesofageal ekoprob börjar vi med en standardundersökning. Alla studiemätningar kommer att göras under standardundersökningen för transesofageal ekokardiografi (TEE). Därför kommer ingen av studieprocedurerna att avbryta eller fördröja operationen eller sätta patienterna i några ytterligare risker.

Vi mäter blodtryck, centralt ventryck, lungartärtryck och pulmonellt kiltryck invasivt via de insatta centrallinjerna. Samtidigt gör vi ekokardiografiska mätningar:

Det högra ventrikulära systoliska trycket (RVSP) beräknas med den modifierade Bernoulli-ekvationen RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Maximal TR-hastighet mäts med kontinuerlig våg (CW) Doppler. Fönster som används för att mäta den maximala TR-hastigheten är ME 4-kammarvyn, ME RV-inflöde-utflödesvyn och ME-modifierad bikavalvy. TR-signalkvaliteten klassificeras i varje fönster enligt enveloppens synlighet som god (komplett kuvert), måttlig (delvis kuvert men benägen för extrapolering) eller dålig (otillförlitlig kuvert eller ingen signal). TR-allvarligheten bedöms som frånvarande, mild, måttlig eller svår enligt American Society of Echocardiography riktlinjer. Därför mäter vi paramenter vena contracta, PISA och levervenöst flöde. Ett fördefinierat värde på RVSP > 40 mmHg eller medel PAP > 25 mmHg anses vara förhöjt. Vi mäter även TAPSE, RV Tei Index och LV excentrisk index för bedömning av pulmonell hypertoni. Under hela TEE-undersökningen kommer undersökaren att bli blind för det lungartärtryck som mäts av lungartärkatetern. Detta kommer att göras med ett plåster som täcker bara lungartärmätningen på OR-monitorn under TEE-undersökningen. Efter att undersökningen är gjord kommer plåstret att tas bort. En studiesköterska skriver ner alla hemodynamiska mätningar under TEE-undersökningen.

Alla mätningar kommer att göras efter induktion av anestesi, före operationsstart och även efter operation under hudstängning när patienten fortfarande sover på operationsavdelningen.

Statistik

Det primära resultatet av studien är bias och precision av beräknad RVSP med TEE jämfört med uppmätt systoliskt lungartärtryck med PAC. Den aktuella litteraturen ger ingen information om möjliga skillnader i bias och precision av mätningen mellan patienter med normal och förhöjd medel-PAP, och de med svår TI, så våra överväganden om provstorlek är baserade på hela kohorten. Baserat på för närvarande publicerade RVSP-distributioner för att visa en klinisk signifikant skillnad på mer än 10% med en styrka på 80% kommer vi att behöva inkludera 33 patienter totalt. Denna uppskattning är baserad på en ensidig jämförelse och en felsannolikhet av första typen på 0,05, och beräknades med G*Power 3.1.9.2. För att ta hänsyn till avhopp och osäkerhet i denna beräkning kommer vi att ta med totalt 39 patienter. Baserat på kliniska överväganden och genomförbarhet kommer detta att inkludera 13 med mild till måttlig TI och normal medel-PAP, 13 med mild till måttlig TI och förhöjd medel-PAP och 13 med svår TI.

All data kommer att tabelleras fall- och parvis (dvs. PAC- och TEE-mätningar) Kvantitativa data kommer att uttryckas som medelvärde +/- SD vid normalfördelning eller som median och interkvartilintervall (IQR) om de inte är normalfördelade. Kvalitativa variabler kommer att presenteras som absoluta och relativa frekvenser. Mätning från den bästa möjliga av de tre TEE-vyerna kommer att användas för analys. Enligt metoden som beskrivs av Bland och Altman kommer vi att bedöma överensstämmelse mellan mätningar: Medelskillnaden (bias, d) som ett mått för det systematiska mätfelet, SD för skillnaderna (precision, s) och gränserna för överensstämmelse ( d±2s) som mätvärden för spridning kommer att beräknas. Bland-Altman tomter kommer att användas för grafisk representation.

För primär analys kommer hela kohorten att användas. För sekundär analys kommer patienter med normal och förhöjd medel-PAP och de med svår TI att analyseras separat. Skillnader mellan TR-signalkvalitet och RVSP-beräkningar mellan de tre TEE-vyerna kommer att analyseras i enlighet därmed.

Statistisk analys kommer att utföras med Stata 12 för Windows (Stata Corp, College Station, TX).