Profilaktyka pozakonazolem podczas leczenia ATG u pacjentów z hMDS/AA

Z upośledzoną funkcją szpiku kostnego pacjenci z niedokrwistością aplastyczną (AA) i/lub zespołem mielodysplastycznym niedorozwoju (hMDS) są narażeni na zwiększone ryzyko inwazyjnego zakażenia grzybiczego. Ponadto stosowanie globuliny antytyocytarnej (ATG), będącej częścią standardowego leczenia pierwszego rzutu AA/hMDS, zwiększa ryzyko zakażenia grzybiczego ze względu na działanie antylimofocytarne. Donoszono, że zakażenie grzybicze występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia ATG, a zgłaszana częstość występowania zakażenia grzybiczego ogólnie waha się od 9 do 80% u pacjentów z AA/hMDS. Wśród nich inwazyjna infekcja grzybicza stanowi 6-20% w zależności od raportów. W takiej sytuacji zaleca się profilaktykę przeciwgrzybiczą u pacjentów z AA/hMDS poddawanych leczeniu ATG. Mówiąc dokładniej, Brytyjski Komitet ds. Standardów w Hematologii (BCSH) uznał zagrożenie zwiększonym inwazyjnym zakażeniem grzybiczym u pacjentów z AA i zalecił stosowanie aktywnego azolu pleśni (aspergillus), „najlepiej itrakonazolu lub pozakonazolu” jako profilaktyki. Niestety, chociaż wiele ośrodków przyjęło własne schematy postępowania, a leki przeciwgrzybicze były rutynowo podawane w kontekście schematów badawczych, nie ma zgody co do tego, który środek przeciwgrzybiczy powinien być stosowany.

Biorąc pod uwagę, że Aspergillus sp. przez ostatnie 20 lat pozostawał najczęstszym izolatem grzybów u pacjentów z AA, racjonalne jest stosowanie w tym kontekście środka przeciwgrzybiczego o szerokim spektrum działania, obejmującym zarówno drożdżaki, jak i grzyby. Pozakonazol, triazolowy środek przeciwgrzybiczy, ma nie tylko szerokie spektrum działania, ale także wiąże się z przewidywalną i niezawodną ogólnoustrojową biodostępnością. Również dla pacjentów dawkowanie raz dziennie jest zarówno pragmatyczne, jak i wygodne. Według metaanaliz profilaktycznego stosowania leków przeciwgrzybiczych (opublikowanych w 2007 r.), flukonazol zmniejszał ryzyko zgonu z powodu grzybicy w porównaniu z placebo (RR 0,49, 95% CI: 0,32-0,75, P=0,0009). Co ważniejsze, w porównaniu z flukonazolem, profilaktyka pozakonazolem przyniosła jeszcze mniejszą śmiertelność związaną z grzybicą i znacznie zmniejszyła częstość inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Biorąc pod uwagę fakt, że pozakonazol jest już stosowany u pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML) i zespołami mielodysplastycznymi poddawanych leczeniu indukcyjnemu, naturalne jest stosowanie pozakonazolu u pacjentów z AA/hMDS, którzy są bardziej narażeni na rozwój inwazyjnego zakażenia grzybiczego niż AML.