Profilassi con posaconazolo durante il trattamento con ATG per pazienti affetti da hMDS/AA

Con la compromissione della funzione del midollo osseo, i pazienti con anemia aplastica (AA) e/e sindrome mielodisplastica ipoplastica (hMDS) sono a maggior rischio di infezione fungina invasiva. Inoltre, l'uso della globulina antitiocitaria (ATG), una parte del trattamento standard di prima linea per AA/hMDS, aumenta il rischio di infezione fungina a causa dei suoi effetti antilimofocitici. È stato riportato che l'infezione fungina si verifica più spesso nelle prime settimane dopo l'inizio del trattamento con ATG e l'incidenza riportata di infezione fungina complessiva varia dal 9 all'80% per i pazienti con AA/hMDS. Tra questi, l'infezione fungina invasiva rappresenta il 6-20% a seconda dei rapporti. Stando così le cose, la profilassi antimicotica è raccomandata per i pazienti affetti da AA/hMDS sottoposti a trattamento con ATG. Più specificamente, il British Committee for Standards in Hematology (BCSH) ha riconosciuto la minaccia di un aumento delle infezioni fungine invasive nei pazienti con AA e ha stabilito l'uso dell'azolo attivo della muffa (aspergillus), "preferibilmente itraconazolo o posaconazolo" come profilassi. Sfortunatamente, tuttavia, sebbene molti centri abbiano adottato i propri schemi pratici e gli antimicotici siano stati somministrati di routine nel contesto di regimi sperimentali, non vi è consenso su quale agente antimicotico debba essere utilizzato.

Considerando che l'Aspergillus sp è rimasto l'isolato fungino più comune nei pazienti affetti da AA negli ultimi 20 anni, è logico utilizzare in questo contesto un agente antimicotico ad ampio spettro, che copra sia lieviti che funghi. Il posaconazolo, un agente antimicotico triazolico, non solo ha un ampio spettro di copertura, ma è anche associato a una biodisponibilità sistemica prevedibile e affidabile. Anche per i pazienti, il dosaggio una volta al giorno è sia pragmatico che conveniente. Secondo meta-analisi sull'uso profilattico di agenti antimicotici (pubblicate nel 2007), il fluconazolo ha ridotto il rischio di mortalità correlata ai funghi rispetto al placebo (RR 0,49, IC 95%: 0,32-0,75, P=0,0009). Ancora più importante, rispetto al fluconazolo, la profilassi con posaconazolo ha prodotto una mortalità correlata ai funghi ancora minore e ha ridotto significativamente il tasso di infezione fungina invasiva. Considerando il fatto che posaconazolo è già utilizzato per i pazienti affetti da leucemia mieloide acuta (AML) e sindromi mielodisplastiche sottoposti a trattamento di induzione, è naturale che posaconazolo sia utilizzato per i pazienti affetti da AA/hMDS, che presentano un rischio più elevato di sviluppare un'infezione fungina invasiva rispetto a antiriciclaggio.