Poprawa opieki SCBU nad wcześniakami (PretermBabies)

Niniejsze badanie ma na celu opisanie wyników klinicznych noworodków urodzonych przedwcześnie (< 37+0 tyg. ciąży) pod względem śmiertelności i zachorowalności związanej z wcześniactwem oraz wzrostu i rozwoju neurologicznego wcześniaków (< 34+0 tyg. ciąży) w pierwszym roku życia w celu optymalizacji świadczenia usług dla wcześniaków w warunkach ograniczonych zasobów. Badanie będzie składało się z 3 części, które przedstawiają się następująco:

Część A: Retrospektywny przegląd wykresów noworodków przedwcześnie urodzonych na jednym z oddziałów porodowych SMRU w okresie od stycznia 2008 do grudnia 2017, dla których dostępna jest karta medyczna. Ponadto proponujemy przeanalizować trajektorię wzrastania, częstość występowania niedokrwistości (Hct < 33%) oraz poziom rozwoju neurologicznego osiągnięty w pierwszym roku życia odnotowany w kartach klinicznych wcześniaków urodzonych < 34+0 tyg. ciąży.

Część B: Dyskusja w grupie fokusowej (FGD) personelu medycznego pracującego w SCBU, po pierwsze na temat korzyści i trudności w stosowaniu istniejących wytycznych dotyczących opieki przedwczesnej, a po drugie na temat wykonalności i akceptacji zmienionych wytycznych 3-6 miesięcy po ich wdrożeniu.

Część C: Wywiady z matkami, które urodziły wcześniaki (< 37+0 tygodni ciąży), aby zrozumieć wyzwania, przed którymi stanęły podczas opieki nad dzieckiem.

Badanie to zostało sfinansowane przez fundusze Shoklo Malaria Research Unit Core (Wellcome Trust). Numer referencyjny grantu to 220211.

Podsumowanie rezultatów:

Poród przedwczesny jest poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie, przy czym największy ciężar zachorowalności i śmiertelności spada na kraje o niskich i średnich dochodach. Istnieją oparte na dowodach interwencje dotyczące opieki nad noworodkami przedwcześnie urodzonymi, ale często napotykają na przeszkody we wdrażaniu wynikające z ograniczeń w warunkach ubogich w zasoby.

Niniejsze badanie podsumowuje wyniki kliniczne wśród wcześniaków urodzonych przez matki uczestniczące w opiece przedporodowej w SMRU, w odniesieniu do czterech głównych punktów opieki: karmienia, infekcji, opieki termicznej i opieki oddechowej. Oprócz tych wyników klinicznych zastosowano metody mieszane, aby podkreślić kluczowe wyniki wdrożenia opieki SCBU w tym otoczeniu.

W okresie od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2017 udokumentowano łącznie 2319 porodów przedwczesnych, z czego 203 martwe porody zostały wyłączone z dalszej analizy. W badanym okresie udokumentowano 237 zgonów, przy czym odsetek zgonów znacznie spadł z 14,4% (144/999) we wczesnym okresie tworzenia SCBU (2008-2011) do 11,0% (66/603) podczas ekspansji SCBU opieki we wszystkich ośrodkach (2012-2014) i do 5,3% (27/514), podczas gdy kontinuum opieki było wykonywane bardziej rutynowo we wszystkich ośrodkach (2015-2017) (p<0,001). Zmniejszenie śmiertelności zaobserwowano we wszystkich kategoriach wcześniaków, przy czym największe zmniejszenie (68%) zaobserwowano wśród bardzo wcześniaków (EGA 28-32 tygodni). Większość zgonów (184/237, 77,6%) miała miejsce we wczesnym okresie noworodkowym, z czego połowa miała miejsce w ciągu kilku godzin od urodzenia (93/184).

Przyjęcie na obserwację i dalszą opiekę było rutynowe. Bardzo wcześniaki (EGA 28-32 tygodni) pozostawały pod obserwacją prawie trzy tygodnie dłużej niż średnio wcześniaki (EGA 33-36 tygodni) z medianą 34 dni (IQR 20, 49 dni) w porównaniu z medianą 9 dni ( IQR 4, 14). Hipotermia (temperatura < 36,5ºC) była najczęstszą przyczyną nieprawidłowej ciepłoty ciała przy przyjęciu (402/480, 83,8%) niezależnie od wcześniactwa. Prawie jedna trzecia noworodków (394/1215, 32,4%) otrzymywała dożylnie antybiotyki przy przyjęciu do SCBU. Czas trwania tlenoterapii był dłuższy u bardzo wcześniaków (mediana 18 dni [IQR 10, 32]) w porównaniu z średnio urodzonymi wcześniakami (2,5 dnia [IQR 2-6,5]).

Matki noworodków (n=9) wyjaśniły akceptowalność, satysfakcję i wyniki leczenia związane z opieką SCBU. Pomimo trudnych okoliczności związanych z dostępem i kwestiami finansowymi, wiele kobiet zdało sobie sprawę z potrzeby opieki SCBU nad ich noworodkami. Opieka skoncentrowana na pacjencie równoważy ryzyko związane zarówno z poszukiwaniem opieki, jak i znacznymi kosztami, jakie przedłużone pobyty w szpitalu miały na życie osobiste kobiet. FGD z personelem medycznym (n=27) pomogły wyjaśnić wykonalność, wierność i wyniki skuteczności.

Wnioski:

SMRU zapewnia pakiet rutynowych i specjalistycznych usług opieki przedporodowej, śródporodowej, porodowej, poporodowej i noworodkowej, które są oparte na placówce. Pakiet opieki nad porodem przedwczesnym oraz noworodkiem małym i chorym ewoluował na przestrzeni lat i obecnie obejmuje podawanie sterydów kobietom z porodem przedwczesnym między 27-34 tygodniem ciąży, profilaktykę antybiotykową matki w przypadku przedłużającego się pęknięcia błon płodowych oraz diagnostykę i leczenie infekcji matczynych Specjalne Oddziały Opieki nad Noworodkiem, przeznaczone do specjalistycznej opieki nad wcześniakami, małymi lub chorymi noworodkami, zostały wyposażone w sprzęt optymalizujący wspomaganie oddychania, fototerapię, karmienie i termoregulację. Personel medyczny na miejscu został przeszkolony w zakresie resuscytacji noworodków i uczestniczy w rutynowych ćwiczeniach opartych na programie Podstawowego Ratowniczego Położnictwa i Opieki nad Noworodkiem. I wszystkie te wysiłki zaowocowały zmniejszeniem śmiertelności wśród wszystkich kategorii noworodków, głównie tych bardzo wcześniaków (EGA 28-32 tyg.).

Jednak pomimo tej poprawy przeżycia, wywiady i wyniki FGD uwydatniły bariery w tym ograniczonym zasobie i ich wpływ na wykonalność, wierność i skuteczność opieki SCBU opartej na dowodach. Obciążenia finansowe i problemy społeczne związane z życiem domowym często odciągały od szpitala, utrudniając akceptację, odpowiedniość i satysfakcję matek z dostępu do klinik lub pobytu w placówce SCBU przez długi czas. Personel medyczny często dostosowywał interwencje do ograniczeń finansowych i środowiskowych narzuconych przez tę sytuację. Aby jeszcze bardziej zmniejszyć śmiertelność noworodków urodzonych przedwcześnie, istnieje pilna potrzeba uwzględnienia ograniczeń finansowych i społecznych matek oraz wsparcia personelu medycznego wykraczającego poza doskonalenie wiedzy.

Ostateczne liczby zapisów: Część A: 2116 kart wcześniaków urodzonych przez matki uczęszczające do ANC w SMRU, przeanalizowane retrospektywnie; 27 uczestników FGD i 9 wywiadów.