Adiuwant do znieczulenia ogólnego u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej (Adjuvant)

Metodologia

Podczas wizyty przedoperacyjnej techniki zostaną wyjaśnione pacjentom, w tym korzyści i powikłania.

1) Ocena przedoperacyjna:

A) Historia medyczna:

1. Zaburzenia medyczne, takie jak nadciśnienie, cukrzyca, choroby serca, klatki piersiowej, wątroby lub nerek.
2. Przebyta historia operacji, hospitalizacji lub transfuzji krwi.
3. Przebyty wywiad anestezjologiczny z wpływem na wcześniejsze problemy z drogami oddechowymi podczas poprzednich operacji, nadwrażliwość na leki znieczulające, wszelkie wcześniejsze powikłania pooperacyjne, które można przypisać znieczuleniu.
4. Wywiad rodzinny dotyczący określonych problemów anestezjologicznych, takich jak hipertermia złośliwa.

B) Badanie fizykalne:

1. Badanie ogólne i parametry życiowe (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperatura) w łóżku w noc poprzedzającą operację
2. Badanie serca, klatki piersiowej i jamy brzusznej

C) Ocena anestezjologiczna:

1. Badanie kończyn pod kątem przewidywania trudnej kaniulacji.

2. Ocena dróg oddechowych, w tym:

   1. Odległość tarczycowo-bródkowa
   2. Wynik Mallampattiego
   3. Ruchomość szyi i stawów skroniowo-żuchwowych
   4. Ocena braku zniekształceń w obrębie żuchwy, twarzy, języka, podniebienia, zębów i szyi mogących utrudniać udrożnienie dróg oddechowych

D) Badania laboratoryjne:

• Pełna morfologia krwi
• Czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyki tkanek
• Badanie czynności nerek (kreatynina i mocznik), badanie czynności wątroby (AlAT, AspAT, albuminy i bilirubina) oraz losowy poziom cukru we krwi.

• Poziom kortyzolu i IL6 w surowicy przed rozpoczęciem wlewu leku.

  2) Dane demograficzne: wiek pacjenta, płeć, status ASA i czas trwania operacji zostaną zarejestrowane.

  3) Technika:

  1. Pacjenci będą pościć przez 6 - 8 godzin.
  2. Wszyscy pacjenci otrzymają doustnie midazolam (7,5 mg) i doustnie ranitydynę (150 mg) podane 90 min przed przybyciem na salę operacyjną z łykiem wody.
  3. Wszyscy pacjenci otrzymają przed indukcją normalną sól fizjologiczną 10 ml/kg masy ciała w ciągu 10-15 minut. Następnie, zgodnie z potrzebami każdego pacjenta, zostanie przeprowadzone dożylne podanie płynów.
  4. Wszystkie operacje rozpoczną się między 08:30 a 09:30, aby zminimalizować wahania poziomu kortyzolu.

  5. Wszyscy pacjenci otrzymają badany lek na 10 min przed wprowadzeniem znieczulenia do rozpoczęcia gojenia się rany w postaci:

     Grupa (D) Deksmedetomidyna 1 μg/kg przez 10 min, a następnie 0,4 μg/kg/godz. do końca zagojenia się rany.

     Grupa (L) Lidokaina przygotowana w strzykawce z taką samą objętością deksmedetomidyny, aby zapewnić zaślepienie, podawana jako 1 mg/kg przez 10 min, a następnie 1 mg/kg/godz.

  6. Dawki zostaną obliczone, rozcieńczone w 50 ml normalnej soli fizjologicznej i podane dożylnie za pomocą pompy strzykawkowej początkowo przez 10 minut, a następnie przez 1 godzinę, aż do rozpoczęcia zamykania rany.
  7. Wszystkie leki biorące udział w badaniu zostaną przygotowane przez niezależnego anestezjologa, który nie będzie uczestniczył w badaniu, a następnie wybrane i podane przez innego, zaślepionego na zawartość każdej strzykawki.
  8. Urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, aparat do znieczulenia, respirator, przepływomierze i monitory zostaną niezwłocznie sprawdzone.
  9. Kolejna szerokootworowa kaniula dożylna zostanie wprowadzona w przypadku transfuzji krwi.
  10. Do pacjenta zostanie podłączony sprzęt monitorujący (Datex-Ohmeda™), w tym 3-odprowadzeniowy EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetr i kapnograf po intubacji dotchawiczej.
  11. Głębokość znieczulenia będzie monitorowana za pomocą urządzenia Entropy. Elektrody Entropy zostaną umieszczone na czole i na bocznym kącie oczodołu i połączone z (Datex-Ohmeda™) specjalnym przewodem. Docelowy zakres entropii będzie wynosił 40-60 dla znieczulenia chirurgicznego.
  12. Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona przez Propofol 2 mg/kg, a następnie cis-atrakurium 0,15 mg/kg i fentanyl 1 mcg/kg podane dożylnie po uprzednim utlenieniu 100% tlenem przez co najmniej 3 minuty.
  13. Pacjenci będą wentylowani ręcznie 100% tlenem do intubacji po 2 minutach i wartości entropii od 60 do 40 przez laryngoskop Macintosh i odpowiednią rurkę dotchawiczą.
  14. Podtrzymanie znieczulenia będzie realizowane za pomocą izofluranu zmieniającego jego końcowo-wydechowe stężenie w celu utrzymania entropii w zakresie od 55 do 40 przy mieszaninie powietrze:tlen zawierającej 0,3 frakcji tlenu i przepływie 2 litry w całkowicie zamkniętym obiegu.
  15. Cis-atrakurium 0,03 mg/kg kierowane przez monitor nerwowo-mięśniowy Train of Four (TOF) zostanie użyte do rozluźnienia mięśni.
  16. Parametry hemodynamiczne (średnie ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca) utrzymają się w granicach 25% wartości wyjściowych.
  17. Jakikolwiek wzrost MAP lub HR o więcej niż 25% pomiarów wyjściowych w dwóch kolejnych odczytach w ciągu 2-3 minut będzie kontrolowany przez dożylny bolus fentanylu 0,5 μg/kg, a każdy spadek MAP lub HR o mniej niż 25% w dwóch kolejnych odczytach w ciągu 2-3 minut 2-3 min będzie zarządzane przez I.V bolus odpowiednio 5 mg efedryny lub 0,5 mg atropiny.
  18. Wlew badanego leku zostanie przerwany, jeśli niedociśnienie utrzyma się > 5 minut po tych interwencjach, po powrocie MAP lub HR do zakresu 25% wartości wyjściowej, wlew badanego leku zostanie wznowiony z szybkością 50% początkowej szybkości wlewu i następnie stopniowo zwiększać do początkowej szybkości infuzji.
  19. Wlew badanego leku zostanie przerwany na początku zamykania rany. Po zakończeniu zamykania rany podawanie izofluranu zostanie przerwane, a szybkość przepływu wdychanego tlenu zostanie zwiększona do 5 l/min, a resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona za pomocą neostygminy w dawce 0,05 mg/kg dożylnie i atropiny w dawce 0,25 mg/kg dożylnie. Tchawica zostanie ekstubowana, gdy pacjent całkowicie się wybudzi. Przeniesienie na salę pooperacyjną nastąpi, gdy pacjent uzyska 7 lub więcej punktów przy użyciu zmodyfikowanego systemu punktacji Aldrete.
  20. Po wybudzeniu ze znieczulenia i bezpośrednio w oddziale opieki poznieczuleniowej we wszystkich grupach zostanie zastosowany schemat przeciwbólowy, polegający na dożylnym podaniu morfiny pod kontrolą pacjenta (bolus 1 mg, 10-minutowa blokada, maksymalna dawka 5 mg/h).
  21. Cała technika i procedury anestezjologiczne będą wykonywane przez tego samego anestezjologa, aby w jak największym stopniu uniknąć międzyosobniczych różnic w umiejętnościach.