Orthosensor vs konwencjonalna alloplastyka stawu kolanowego

Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest jedną z najbardziej udanych procedur chirurgicznych przeprowadzanych na całym świecie, a jeśli jest przeprowadzona prawidłowo, udowodniono, że zmniejsza ból, zakres ruchu kolana, a ostatecznie jakość życia. W Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 700 000 TKA rocznie, a przewiduje się, że liczba ta wzrośnie do 3,48 miliona rocznie do 2030 r. Niestety, około 20% pacjentów poddawanych TKA jest niezadowolonych z ich wyników, a liczba ta utrzymuje się na stałym poziomie przez ostatnią dekadę. Zadowolenie pacjentów po TKA jest głównie uzależnione od bólu pooperacyjnego i funkcji.

Na wyniki w TKA wpływa wiele czynników, wynikających z czynników specyficznych dla pacjenta i czynników modyfikowalnych chirurgicznie. Czynniki specyficzne dla pacjenta obejmują wskaźnik masy ciała (BMI), przedoperacyjny zakres ruchu (ROM), stan psychiczny i inne choroby współistniejące; przykłady chirurgicznie modyfikowalnych czynników obejmują rodzaj zastosowanej protezy, tylne przesunięcie kłykcia, tylne nachylenie kości piszczelowej i równowagę tkanek miękkich. Zapalenie stawów kolanowych to choroba nie tylko powierzchni kłykciowych, ale także tkanek miękkich. W związku z tym powodzenie TKA zależy od ostatecznego przywrócenia integralności powierzchni stawowych kolana, co wymaga dwóch krytycznych elementów, począwszy od precyzyjnych osteotomii, a skończywszy na zrównoważeniu tkanek miękkich w celu wyrównania kończyny dolnej do neutralnej osi mechanicznej.

W ciągu ostatnich trzech dekad ten pierwszy element został uwzględniony przez znaczny postęp technologiczny w celu wykonywania precyzyjnych i powtarzalnych osteotomii, ostatnio wraz z rozwojem wspomaganych komputerowo technik nawigacji i walidacji oraz modalności, które umożliwiają osteotomie w oparciu o anatomiczne przyrządy utworzone przez obrazowanie CT kolano pacjenta.

Pomimo tych postępów, niewielki postęp został doceniony w drugim elemencie – równoważeniu tkanek miękkich. Precyzyjne osteotomie mają kluczowe znaczenie dla powodzenia TKA, ale nie wpływają na stabilność i równowagę więzadeł, których brak prowadzi do niestabilności kolana, sztywności, przyspieszone zużycie protezy, aseptyczne obluzowanie i przedwczesna awaria implantu. Brak równowagi tkanek miękkich stanowi 35% wczesnych rewizji TKA w Stanach Zjednoczonych. Równoważenie tkanek miękkich w TKA było tradycyjnie bardziej sztuką niż nauką, polegającą wyłącznie na subiektywnej ocenie chirurga opartej na mglistych dotykowych informacjach zwrotnych po zakończeniu osteotomii. Chore tkanki miękkie (tj. więzadła) można wydłużać, napinać lub rozluźniać w celu uzyskania równowagi, zakresu ruchu i stabilności funkcjonalnej. Metody te są jednak liczne, zmienne, a przede wszystkim wysoce subiektywne. Indywidualne doświadczenie chirurga, w tym szkolenie stypendialne i objętość procedur, odgrywają rolę w ich zdolności do prawidłowego zrównoważenia kolana.

Zazwyczaj dopiero po wieloletnim doświadczeniu chirurg wykształca umiejętność dokładnej oceny stabilności w szpotawości, koślawości, płaszczyźnie przedniej i tylnej. Obiektywne wyrównanie tkanek miękkich w TKA może przyczynić się do zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy funkcji, zadowolenia pacjenta , a ostatecznie zmniejszyć tempo rewizji. Potrzeba przekształcenia równoważenia tkanek miękkich TKA ze sztuki w naukę została zrealizowana dzięki technologii, która pozwala chirurgom na obiektywną ocenę ilościową równowagi więzadeł poprzez dostarczanie w czasie rzeczywistym danych opartych na dowodach podczas TKA. Verasense (Orthosensor Inc., Dania, Floryda) to jednorazowe urządzenie bezprzewodowe z wbudowanymi czujnikami siły i wprowadzane do komponentu kości piszczelowej podczas fazy próbnej operacji po całkowitym wyważeniu, umożliwiając w czasie rzeczywistym wartości obciążenia w przyśrodkowych i bocznych przedziałach kości piszczelowej kolana i dopracowanie efektu końcowego poprzez dalsze uwalnianie tkanek miękkich w celu poprawy równowagi i stabilności.

Równowagę w TKA definiuje się jako stabilność w płaszczyźnie strzałkowej i mniej niż 15 funtów różnicy w środkowym i bocznym przedziale kolana. W badaniu wieloośrodkowym wykorzystano czujniki śródoperacyjne do określenia równowagi i skorelowania jej z lepszymi wynikami klinicznymi. TKA, które przeszły wspomniane równoważenie, porównano z niezrównoważonymi TKA, z wynikami wskazującymi na poprawę wyniku społeczeństwa kolanowego (KSS) oraz indeksu choroby zwyrodnieniowej stawów Western Ontario i McMaster Universities (WOMAC) między zrównoważonym (172, 14,5 punktu) a niezrównoważonym (145,3, odpowiednio 23,8 pkt. Autorzy doszli do wniosku, że dobrze zbilansowana TKA była najbardziej znaczącym czynnikiem przyczyniającym się do poprawy wyników pooperacyjnych.

Podobnie Chow i in. zbadali sześciomiesięczne wyniki zgłaszane przez pacjentów w małym retrospektywnym badaniu kohortowym z krótkoterminową obserwacją trwającą sześć miesięcy, porównując równoważenie TKA wspomagane czujnikiem i nie wspomagane czujnikami. Zgłosili, że KSS, Oxford Knee Score i zakres ruchu kolana były znacznie wyższe w kohorcie wspomaganej czujnikiem, a częstość zwłóknienia stawów była niższa w grupie wspomaganej czujnikiem, jednak nieistotna statystycznie.

Ponadto Geller i in. retrospektywnie porównali częstość występowania artrofibrozy przed i po wdrożeniu technologii Verasense, aby pomóc w zrównoważeniu więzadeł i odnotowali 5% częstość artrofibrozy przed wdrożeniem w porównaniu z 1,6% po. W tym samym raporcie mediana czasu trwania operacji wyniosła 83 minuty przed wdrożeniem w porównaniu do 115 minut po. Autorzy stwierdzili, że chociaż wszczepienie czujnika wydłużyło czas operacji, ten dodatkowy czas nie ma wpływu klinicznego, a korzyści przewyższają potencjalne wydłużenie czasu operacji. Wiele doniesień w literaturze sugeruje, że dobrze zbilansowana TKA, która prowadzi do zwiększenia poziomu aktywności, może być częścią efektu kaskady, co ostatecznie skutkuje wyższymi punktami końcowymi zgłaszanymi przez pacjentów.

Niestety, równowaga tkanek miękkich jest jednym z niewielu pozostałych aspektów TKA, który nie zyskał konsensusu opartego na pomiarach ilościowych i obiektywnych danych. Ponieważ zmienia się otoczenie ekonomiczne w medycynie, w połączeniu z pięciokrotnym wzrostem liczby wykonywanych TKA i wynikającym z tego zapotrzebowaniem na mniej doświadczonych chirurgów do wykonywania TKA, konieczne jest zastąpienie tradycyjnej subiektywności, na której kiedyś polegano, większą liczbą danych empirycznych i klinicznych w celu konstruowania naukowy konsensus co do tego, czym jest równowaga. W ten sposób można poprawić wyniki kliniczne, co skutkuje spadkiem liczby wczesnych rewizji i ostatecznie znacznymi oszczędnościami w wydatkach na opiekę zdrowotną. Podczas gdy literatura wykazała wyraźną przewagę technologii, takiej jak Verasense, poprzednie badania były przeważnie niewystarczające, z krótkoterminową obserwacją i niestandaryzowanymi TKA, w tym dostępem chirurgicznym, projektami protez, producentem, a przede wszystkim nierandomizowanymi i kontrolowanymi.