Ortosensore rispetto all'artroplastica totale del ginocchio convenzionale

L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) è una delle procedure chirurgiche di maggior successo eseguite in tutto il mondo e, se condotta correttamente, ha dimostrato di migliorare il dolore, l'ampiezza di movimento del ginocchio e, in ultima analisi, la qualità della vita. Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguiti circa 700.000 TKA e si prevede che questo numero aumenterà fino a 3,48 milioni all'anno entro il 2030. Sfortunatamente, circa il 20% dei pazienti sottoposti a PTG è insoddisfatto del proprio esito e questo numero è rimasto stabile negli ultimi dieci anni. La soddisfazione del paziente dopo PTG è principalmente determinata dal dolore e dalla funzione postoperatoria.

Gli esiti nella PTG sono influenzati da molteplici fattori, derivanti da fattori specifici del paziente e da fattori modificabili chirurgicamente. I fattori specifici del paziente includono l'indice di massa corporea (BMI), il range di movimento preoperatorio (ROM), lo stato psicologico e altre comorbilità; esempi di fattori modificabili chirurgicamente includono il tipo di protesi utilizzata, l'offset condilare posteriore, l'inclinazione tibiale posteriore e il bilanciamento dei tessuti molli. L'artrite del ginocchio è una malattia non solo delle superfici condilari, ma anche dei tessuti molli. Pertanto, il successo di una TKA dipende dal ripristino definitivo dell'integrità delle superfici articolari del ginocchio, che richiede due elementi critici, che iniziano con osteotomie precise e terminano con il bilanciamento dei tessuti molli per riallineare l'estremità inferiore a un asse meccanico neutro.

Negli ultimi tre decenni, questo primo elemento è stato affrontato da importanti progressi tecnologici per eseguire osteotomie precise e riproducibili, più recentemente con lo sviluppo di tecniche e modalità di navigazione e validazione assistite da computer che consentono osteotomie basate su maschere anatomiche create dall'imaging TC di ginocchio del paziente.

Nonostante questi progressi, pochi progressi sono stati apprezzati dal secondo elemento, il bilanciamento dei tessuti molli. Mentre le osteotomie precise sono fondamentali per il successo di una TKA, non affrontano la stabilità e l'equilibrio dei legamenti, che se assenti, portano a instabilità del ginocchio, rigidità, usura protesica accelerata, mobilizzazione asettica e fallimento prematuro dell'impianto. Lo squilibrio dei tessuti molli rappresenta il 35% delle prime revisioni di TKA negli Stati Uniti. Il bilanciamento dei tessuti molli nella PTG è stato tradizionalmente più un'arte che una scienza, basandosi esclusivamente sulla valutazione soggettiva del chirurgo basata su feedback tattili nebulosi dopo il completamento delle osteotomie. I tessuti molli malati (es. legamenti) possono essere allungati, serrati o rilasciati per ottenere equilibrio, libertà di movimento e stabilità funzionale. Tuttavia, questi metodi sono numerosi, variabili e, soprattutto, altamente soggettivi. L'esperienza individuale del chirurgo, inclusa la borsa di studio e il volume procedurale, giocano un ruolo nella loro capacità di bilanciare correttamente un ginocchio.

Tipicamente, è solo dopo molti anni di esperienza che il chirurgo sviluppa la capacità di valutare con precisione la stabilità nei piani varo, valgo, anteriore e posteriore. Il bilanciamento oggettivo dei tessuti molli nella PTG può contribuire a una diminuzione del dolore, migliorare la funzione, la soddisfazione del paziente , e infine diminuire il tasso di revisione. La necessità di trasformare il bilanciamento dei tessuti molli della TKA da un'arte a una scienza è stata realizzata da una tecnologia che consente ai chirurghi di quantificare oggettivamente l'equilibrio dei legamenti offrendo dati in tempo reale basati sull'evidenza durante la TKA. Il Verasense (Orthosensor Inc., Dania, FL) è un dispositivo wireless monouso incorporato con sensori di forza e inserito nella componente tibiale durante la fase di prova dell'intervento chirurgico dopo il bilanciamento grossolano, consentendo valori di carico in tempo reale nei compartimenti mediale e laterale del ginocchio e messa a punto del risultato finale mediante ulteriori rilasci dei tessuti molli per migliorare l'equilibrio e la stabilità.

L'equilibrio in TKA è definito come stabilità nel piano sagittale e meno di 15 libbre di differenza nei compartimenti mediale e laterale del ginocchio. In uno studio multicentrico, sono stati utilizzati sensori intraoperatori per definire l'equilibrio e correlarlo con migliori risultati clinici. TKA che avevano subito detto bilanciamento sono state confrontate con TKA sbilanciate, con risultati che mostrano un miglioramento del Knee Society Score (KSS) e del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) tra equilibrato (172, 14,5 punti) e sbilanciato (145,3, 23,8 punti), rispettivamente. Gli autori hanno concluso che una TKA ben bilanciata è stato il fattore che ha contribuito in modo più significativo al miglioramento degli esiti postoperatori.

Allo stesso modo, Chow et al. ha studiato i risultati riportati dai pazienti a sei mesi in un piccolo studio di coorte retrospettivo con un follow-up a breve termine di sei mesi confrontando il bilanciamento TKA assistito da sensore con quello non assistito da sensore. Hanno riferito che il KSS, l'Oxford Knee Score e il raggio di movimento del ginocchio erano significativamente più alti nella coorte assistita da sensori e che il tasso di artrofibrosi era inferiore nel gruppo assistito da sensori, tuttavia, non statisticamente significativo.

Inoltre, Geller et al. hanno confrontato retrospettivamente l'incidenza di artrofibrosi prima e dopo l'implementazione della tecnologia Verasense per favorire il bilanciamento dei legamenti e hanno riportato un tasso di artrofibrosi del 5% prima dell'implementazione rispetto all'1,6% dopo. In questo stesso rapporto, la durata media dell'intervento chirurgico era di 83 minuti prima dell'implementazione rispetto ai 115 minuti successivi. Gli autori hanno riferito che mentre l'impianto del sensore ha aumentato il tempo operatorio, questo tempo aggiuntivo non ha un impatto clinico e che i benefici superano questo potenziale aumento del tempo operatorio. Numerosi rapporti in letteratura hanno suggerito che un TKA ben bilanciato, che porta a un aumento dei livelli di attività, può far parte di un effetto a cascata, che alla fine si traduce in punteggi di esito più elevati riportati dal paziente.

Sfortunatamente, il bilanciamento dei tessuti molli è uno degli unici aspetti rimanenti della PTG che non ha beneficiato di un consenso basato su misure quantitative e dati oggettivi. Poiché l'ambiente economico cambia in medicina, insieme a un aumento di cinque volte delle TKA eseguite e alla conseguente necessità di chirurghi meno esperti di eseguire TKA, è imperativo che la soggettività tradizionale su cui si faceva affidamento sia sostituita da dati più empirici e clinici per costruire un consenso scientifico su cosa sia l'equilibrio. In tal modo, i risultati clinici possono essere migliorati, con una conseguente diminuzione del tasso di revisioni precoci e, in ultima analisi, risparmi significativi nelle spese sanitarie. Sebbene la letteratura abbia dimostrato un chiaro vantaggio da parte di tecnologie come Verasense, gli studi precedenti sono stati prevalentemente sottodimensionati, con follow-up a breve termine e TKA non standardizzati, inclusi approccio chirurgico, design protesico, produttore e, soprattutto, non randomizzati e controllati.