Orthosensor versus conventionele totale knieartroplastiek

Totale knieartroplastiek (TKA) is een van de meest succesvolle chirurgische ingrepen die wereldwijd worden uitgevoerd en heeft bewezen de pijn, het bewegingsbereik van de knie en uiteindelijk de kwaliteit van leven te verbeteren, mits correct uitgevoerd. Jaarlijks worden in de Verenigde Staten ongeveer 700.000 TKP's uitgevoerd, en dit aantal zal naar verwachting toenemen tot 3,48 miljoen per jaar in 2030. Helaas is ongeveer 20% van de patiënten die een TKP ondergaan, ontevreden over het resultaat en dit aantal is de afgelopen tien jaar gelijk gebleven. Patiënttevredenheid na een TKP wordt voornamelijk bepaald door postoperatieve pijn en functie.

Uitkomsten bij TKP worden beïnvloed door meerdere factoren, die voortkomen uit patiëntspecifieke factoren en chirurgisch aanpasbare factoren. Patiëntspecifieke factoren zijn onder meer body mass index (BMI), preoperatief bewegingsbereik (ROM), psychologische status en andere comorbiditeiten; voorbeelden van chirurgisch aanpasbare factoren zijn onder meer het gebruikte type prothese, posterieure condylaire offset, posterieure tibiale helling en balancering van zacht weefsel. Artritis in de knie is niet alleen een ziekte van de condylaire oppervlakken, maar ook van de zachte weefsels. Als zodanig hangt het succes van een TKP af van het uiteindelijke herstel van de integriteit van de gewrichtsvlakken van de knie, waarvoor twee kritieke elementen nodig zijn, te beginnen met precieze osteotomieën en eindigend met het balanceren van zacht weefsel om de onderste extremiteit opnieuw uit te lijnen met een neutrale mechanische as.

In de afgelopen drie decennia is dit eerste element aangepakt door grote technologische vooruitgang om nauwkeurige en reproduceerbare osteotomieën uit te voeren, meest recentelijk met de ontwikkeling van computerondersteunde navigatie- en validatietechnieken en -modaliteiten die osteotomieën mogelijk maken op basis van anatomische mallen gemaakt door CT-beeldvorming van de knie van de patiënt.

Ondanks deze vorderingen is er weinig vooruitgang geboekt door het balanceren van de zachte weefsels van het tweede element. Hoewel nauwkeurige osteotomieën van cruciaal belang zijn voor het succes van een TKP, hebben ze geen betrekking op de stabiliteit en het evenwicht van de ligamenten, die bij afwezigheid leiden tot knie-instabiliteit, stijfheid, versnelde protheseslijtage, aseptisch losraken en voortijdig falen van het implantaat. Onbalans in zacht weefsel is verantwoordelijk voor 35% van de vroege TKP-revisies in de Verenigde Staten. Het balanceren van zacht weefsel bij TKP is van oudsher meer een kunst dan een wetenschap geweest, waarbij uitsluitend wordt vertrouwd op de subjectieve beoordeling van de chirurg op basis van vage tactiele feedback na voltooiing van de osteotomie. De zieke zachte weefsels (d.w.z. ligamenten) kunnen worden verlengd, strakker of losgelaten om balans, bewegingsbereik en functionele stabiliteit te bereiken. Deze methoden zijn echter talrijk, variabel en vooral zeer subjectief. De individuele ervaring van de chirurg, inclusief fellowship-training en procedureel volume, spelen een rol bij hun vermogen om een ​​knie goed in evenwicht te brengen.

Doorgaans ontwikkelt de chirurg pas na vele jaren ervaring het vermogen om de stabiliteit in varus-, valgus-, anterieure en posterieure vlakken nauwkeurig te beoordelen. Objectief balanceren van zachte weefsels bij TKP kan bijdragen aan pijnvermindering, verbetering van de functie en patiënttevredenheid en uiteindelijk het revisiepercentage verlagen. De noodzaak om het balanceren van TKA-weke delen te transformeren van een kunst naar een wetenschap is gerealiseerd door een technologie die chirurgen in staat stelt objectief de ligamentbalans te kwantificeren door real-time, evidence-based gegevens aan te bieden tijdens TKA. De Verasense (Orthosensor Inc., Dania, FL) is een draadloos wegwerpapparaat met ingebouwde krachtsensoren en ingebracht in de tibiale component tijdens de testfase van de operatie na grove balancering, waardoor real-time belastingswaarden in de mediale en laterale compartimenten van de knie en fijnafstemming van het eindresultaat door verdere losmaking van zacht weefsel om de balans en stabiliteit te verbeteren.

Evenwicht bij TKA wordt gedefinieerd als stabiliteit in het sagittale vlak en minder dan 15 pond verschil in de mediale en laterale compartimenten van de knie. In een multicenter onderzoek werden intraoperatieve sensoren gebruikt om de balans te definiëren en te correleren met verbeterde klinische resultaten. TKA's die de genoemde balancering hadden ondergaan, werden vergeleken met ongebalanceerde TKA's, met resultaten die een verbeterde Knee Society Score (KSS) en Western Ontario en McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) lieten zien tussen gebalanceerd (172, 14,5 punten) en ongebalanceerd (145,3, 23,8 punten), respectievelijk. De auteurs concludeerden dat een uitgebalanceerde TKP de belangrijkste factor was die bijdroeg aan verbeterde postoperatieve resultaten.

Evenzo, Chow et al. onderzocht zes maanden patiënt-gerapporteerde resultaten in een kleine retrospectieve cohortstudie met korte termijn follow-up van zes maanden waarbij sensorondersteunde TKP-balancering werd vergeleken met niet-sensorondersteunde TKP-balancering. Ze meldden dat de KSS, de Oxford Knee Score en het bewegingsbereik van de knie significant hoger waren in het cohort met sensorondersteuning en dat de mate van arthrofibrose lager was in de groep met sensorondersteuning, maar niet statistisch significant.

Verder Geller et al. vergeleek retrospectief de incidentie van artrofibrose voor en na de implementatie van de Verasense-technologie om te helpen bij het balanceren van de ligamenten en rapporteerde een percentage van 5% artrofibrose vóór implementatie versus 1,6% erna. In hetzelfde rapport was de mediane duur van de operatie 83 minuten vóór de implementatie vergeleken met 115 minuten erna. De auteurs meldden dat hoewel de implantatie van de sensor de operatietijd verlengde, deze extra tijd geen klinische impact heeft en dat de voordelen opwegen tegen deze potentiële toename van de operatietijd. Meerdere rapporten in de literatuur hebben gesuggereerd dat een uitgebalanceerde TKP, die leidt tot verhoogde activiteitsniveaus, deel kan uitmaken van een cascade-effect, dat uiteindelijk resulteert in hogere door de patiënt gerapporteerde uitkomstscores.

Helaas is het balanceren van de weke delen een van de weinige overgebleven aspecten van TKP die niet hebben geprofiteerd van een consensus op basis van kwantitatieve metingen en objectieve gegevens. Aangezien de economische omgeving in de geneeskunde verandert, in combinatie met een vervijfvoudiging van het aantal uitgevoerde TKP's en de daaropvolgende behoefte aan minder ervaren chirurgen om TKP's uit te voeren, is het absoluut noodzakelijk dat de traditionele subjectiviteit waarop ooit werd vertrouwd, wordt vervangen door meer empirische en klinische gegevens om te construeren een wetenschappelijke consensus over wat evenwicht is. Op deze manier kunnen de klinische resultaten worden verbeterd, met als resultaat een afname van het aantal vroege revisies en uiteindelijk aanzienlijke besparingen in de zorguitgaven. Hoewel de literatuur een duidelijk voordeel heeft aangetoond van technologie zoals de Verasense, waren eerdere onderzoeken overwegend ondermaats, met follow-up op korte termijn en niet-gestandaardiseerde TKP's, inclusief chirurgische benadering, prothetische ontwerpen, fabrikant en vooral niet gerandomiseerd en gecontroleerd.