Orthosensor vs. konventionelle Knie-Totalendoprothetik

Die totale Knieendoprothetik (TKA) ist einer der erfolgreichsten chirurgischen Eingriffe weltweit und verbessert bei richtiger Durchführung nachweislich Schmerzen, Bewegungsfreiheit des Knies und letztendlich die Lebensqualität. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 700.000 TKAs durchgeführt, und diese Zahl soll bis 2030 auf 3,48 Millionen pro Jahr steigen. Unglücklicherweise sind ungefähr 20 % der Patienten, die sich einer TKA unterziehen, mit ihrem Ergebnis unzufrieden, und diese Zahl ist in den letzten zehn Jahren stagniert. Die Patientenzufriedenheit nach einer TKA wird hauptsächlich durch postoperative Schmerzen und Funktion bestimmt.

Die Ergebnisse bei TKA werden von mehreren Faktoren beeinflusst, die von patientenspezifischen Faktoren und chirurgisch modifizierbaren Faktoren herrühren. Zu den patientenspezifischen Faktoren gehören der Body-Mass-Index (BMI), der präoperative Bewegungsbereich (ROM), der psychologische Status und andere Komorbiditäten; Beispiele für chirurgisch modifizierbare Faktoren sind die Art der verwendeten Prothese, der posteriore Kondylenversatz, die posteriore Tibianeigung und der Weichteilausgleich. Kniearthrose ist nicht nur eine Erkrankung der Kondylenoberflächen, sondern auch der Weichteile. Daher hängt der Erfolg einer TKA von der endgültigen Wiederherstellung der Integrität der Gelenkflächen des Knies ab, was zwei kritische Elemente erfordert, beginnend mit präzisen Osteotomien und endend mit dem Ausgleich des Weichgewebes, um die untere Extremität auf eine neutrale mechanische Achse auszurichten.

In den letzten drei Jahrzehnten wurde dieses erste Element durch große technologische Fortschritte angegangen, um präzise und reproduzierbare Osteotomien durchzuführen, zuletzt mit der Entwicklung computergestützter Navigations- und Validierungstechniken und -modalitäten, die Osteotomien auf der Grundlage anatomischer Vorrichtungen ermöglichen, die durch CT-Bildgebung erstellt wurden das Knie des Patienten.

Trotz dieser Fortschritte hat das zweite Element – ​​Weichgewebeausgleich – nur geringe Fortschritte erzielt. Obwohl präzise Osteotomien entscheidend für den Erfolg einer TKA sind, gehen sie nicht auf die Stabilität und das Gleichgewicht der Bänder ein, was, wenn sie nicht vorhanden ist, zu Knieinstabilität, Steifheit, beschleunigter prothetischer Verschleiß, aseptische Lockerung und vorzeitiges Implantatversagen. Weichteilungleichgewicht macht 35 % der frühen TKA-Revisionen in den Vereinigten Staaten aus. Das Balancieren des Weichgewebes bei TKA war traditionell eher eine Kunst als eine Wissenschaft und stützte sich ausschließlich auf die subjektive Einschätzung des Chirurgen basierend auf einem nebulösen taktilen Feedback nach Abschluss der Osteotomien. Die erkrankten Weichteile (z. Bänder) können verlängert, gestrafft oder gelöst werden, um Gleichgewicht, Bewegungsumfang und funktionelle Stabilität zu erreichen. Diese Methoden sind jedoch zahlreich, variabel und vor allem sehr subjektiv. Die individuelle Erfahrung des Chirurgen, einschließlich der Ausbildung in der Gemeinschaft und des Eingriffsvolumens, spielen eine Rolle bei seiner Fähigkeit, ein Knie richtig auszubalancieren.

Typischerweise entwickelt der Chirurg erst nach vielen Jahren Erfahrung die Fähigkeit, die Stabilität in Varus-, Valgus-, anterioren und posterioren Ebenen genau zu beurteilen. Ein objektiver Ausgleich von Weichgeweben bei TKA kann zu einer Verringerung der Schmerzen, einer Verbesserung der Funktion und der Patientenzufriedenheit beitragen und schließlich die Revisionsrate verringern. Die Notwendigkeit, den TKA-Weichgewebeausgleich von einer Kunst in eine Wissenschaft umzuwandeln, wurde durch eine Technologie erkannt, die es Chirurgen ermöglicht, das Bandgleichgewicht objektiv zu quantifizieren, indem sie evidenzbasierte Daten in Echtzeit während der TKA liefert. Das Verasense (Orthosensor Inc., Dania, FL) ist ein drahtloses Einweggerät, in das Kraftsensoren eingebettet sind und das während der Probephase der Operation nach dem groben Ausgleich in die Tibiakomponente eingeführt wird, wodurch Echtzeit-Belastungswerte in den medialen und lateralen Kompartimenten des Knie und Feinabstimmung des Endergebnisses durch weitere Entlastungen des Weichgewebes zur Verbesserung des Gleichgewichts und der Stabilität.

Gleichgewicht bei TKA ist definiert als Stabilität in der Sagittalebene und weniger als 15 Pfund Unterschied in den medialen und lateralen Kompartimenten des Knies. In einer multizentrischen Studie wurden intraoperative Sensoren verwendet, um das Gleichgewicht zu definieren und es mit verbesserten klinischen Ergebnissen zu korrelieren. TKAs, die diesem Ausgleich unterzogen wurden, wurden mit unbalancierten TKAs verglichen, wobei die Ergebnisse einen verbesserten Knee Society Score (KSS) und Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) zwischen ausgeglichen (172, 14,5 Punkte) und unausgewogen (145,3, 23,8 Punkte). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine ausgewogene TKA der wichtigste Faktor für verbesserte postoperative Ergebnisse war.

In ähnlicher Weise haben Chow et al. untersuchten sechsmonatige, von Patienten berichtete Ergebnisse in einer kleinen retrospektiven Kohortenstudie mit einer kurzfristigen Nachbeobachtung von sechs Monaten, wobei sensorgestütztes mit nicht-sensorgestütztem TKA-Balancing verglichen wurde. Sie berichteten, dass der KSS, der Oxford Knee Score und der Bewegungsbereich des Knies in der sensorgestützten Kohorte signifikant höher waren und dass die Arthrofibroserate in der sensorgestützten Gruppe niedriger, jedoch statistisch nicht signifikant war.

Weiterhin haben Geller et al. verglichen rückblickend das Auftreten von Arthrofibrose vor und nach der Implementierung der Verasense-Technologie zur Unterstützung des Bandausgleichs und berichteten von einer Arthrofibroserate von 5 % vor der Implementierung im Vergleich zu 1,6 % danach. In demselben Bericht betrug die mittlere Dauer der Operation 83 Minuten vor der Implementierung im Vergleich zu 115 Minuten danach. Die Autoren berichteten, dass die Implantation des Sensors zwar die Operationszeit verlängerte, diese zusätzliche Zeit jedoch keine klinischen Auswirkungen hat und dass die Vorteile diese potenzielle Verlängerung der Operationszeit überwiegen. Mehrere Berichte in der Literatur deuten darauf hin, dass eine ausgewogene TKA, die zu erhöhten Aktivitätsniveaus führt, Teil eines Kaskadeneffekts sein könnte, der letztendlich zu höheren patientenberichteten Ergebniswerten führt.

Leider ist der Weichgewebeausgleich einer der wenigen verbleibenden Aspekte der TKA, der nicht von einem Konsens auf der Grundlage quantitativer Messungen und objektiver Daten profitiert hat. Da sich das wirtschaftliche Umfeld in der Medizin ändert, verbunden mit einer Verfünffachung der durchgeführten TKAs und dem daraus resultierenden Bedarf an weniger erfahrenen Chirurgen zur Durchführung von TKAs, ist es zwingend erforderlich, dass die traditionelle Subjektivität, auf die man sich einst stützte, durch empirischere und klinischere Daten ersetzt wird ein wissenschaftlicher Konsens darüber, was Gleichgewicht ist. Auf diese Weise können die klinischen Ergebnisse verbessert werden, was zu einer Verringerung der Rate früher Revisionen und letztendlich zu erheblichen Einsparungen bei den Gesundheitsausgaben führt. Während die Literatur einen klaren Vorteil durch Technologien wie Verasense gezeigt hat, waren frühere Studien überwiegend zu schwach. mit kurzfristiger Nachsorge und nicht standardisierten TKAs, einschließlich chirurgischem Zugang, prothetischem Design, Hersteller und vor allem nicht randomisiert und kontrolliert.