Ciągła blokada prostownika kręgosłupa w porównaniu z ciągłą blokadą przykręgosłupową

Znieczulenie regionalne, aw szczególności znieczulenie regionalne u dzieci, jest szybko rozwijającą się poddziedziną praktyki anestezjologicznej, która jest pilnie napędzana rosnącą świadomością, że nawet odpowiednie okołooperacyjne podanie środków odurzających może mieć znaczące uwłaczające długoterminowe skutki.

Środki do znieczulenia miejscowego mogą zapewnić ukierunkowaną, ciągłą analgezję wybranych dermatomów przy minimalnym dodatkowym ryzyku dla pacjenta i stały się rutynowymi składnikami śródoperacyjnych i pooperacyjnych planów leczenia bólu oszczędzających opioidy u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w BCH. Oprócz postulowanej korzyści w postaci zmniejszenia całkowitej ekspozycji na opioidy i potencjalnego zmniejszenia ryzyka długotrwałego fizjologicznego i behawioralnego uzależnienia od opioidów, znieczulenie miejscowe może pozwolić na wcześniejszą ekstubację po wybranych operacjach, krótsze pobyty na OIOM, PACU i hospitalizacjach, wcześniejszą mobilizację, mniej problemów żołądkowo-jelitowych komplikacje i lepsze wyniki w zakresie zadowolenia pacjentów.

Biorąc pod uwagę szybki rozwój dziedziny znieczulenia regionalnego i fakt, że często istnieje wiele podejść do osiągnięcia analgezji w wybranym zestawie dermatomów, często istnieje wiele różnych opcji znieczulenia regionalnego dla każdej operacji. Niektóre podejścia są znane od dawna i dobrze zbadane, ale wraz ze wzrostem częstotliwości od czasu pojawienia się wskazówek ultrasonograficznych istnieją nowsze, nowatorskie opcje blokowania nerwów. Ponieważ dokładna ocena danej techniki regionalnej za pomocą kontrolowanego badania pediatrycznego jest często kosztowna i pracochłonna, wiele z tych bloków staje się standardami praktyki opartymi na anegdotach, analizie retrospektywnej lub po prostu przekonaniu o domniemanych korzyściach ze znieczulenia regionalnego.

Badacze mają szczęście w BCH, że mają jedną z największych skoncentrowanych populacji chirurgów dziecięcych w USA. Mają też aktywną i dobrze zorganizowaną służbę anestezjologiczną. Z tego powodu badacze mają wyjątkową możliwość dokładniejszej oceny skuteczności i bezpieczeństwa znieczulenia regionalnego u dzieci. Ponadto badacze uważają, że niezwykle ważne jest, aby instytucje takie jak BCH odgrywały wiodącą rolę w dokumentowaniu wpływu znieczulenia regionalnego na najważniejsze wskaźniki wyników przy rozważaniu medycyny okołooperacyjnej. Obejmują one ogólne leczenie bólu, leczenie chirurgiczne, powrót do sprawności, długotrwałe objawy bólu oraz wyniki emocjonalne/behawioralne po operacji.

Ostatnio ESB stała się popularna jako środek przeciwbólowy po wielu zabiegach w przedniej części klatki piersiowej i jamy brzusznej. Jest to prosta blokada płaszczyzny międzypowięziowej, która może niezawodnie zapewnić jednostronne znieczulenie klatki piersiowej i/lub ściany jamy brzusznej. Zostało to opisane w wielu opisach przypadków i jednej serii przypadków jako skuteczna blokada w leczeniu jednostronnych torakotomii, jednostronnych złamań żeber, jednostronnych nacięć brzucha oraz (w przypadku stosowania obustronnego) w leczeniu bólu po sternotomii.

Uważa się, że ESB jako blokada płaszczyzny międzypowięziowej w ściśliwej przestrzeni anatomicznej jest bezpieczna u pacjentów leczonych (lub niedawno leczonych) lekami przeciwzakrzepowymi. Szybko staje się preferowaną opcją znieczulenia dla tych pacjentów w przeciwieństwie do znieczulenia neuroosiowego (np. zewnątrzoponowe) i paranerwowe (tj. blokady nerwów przykręgosłupowych.

Biorąc pod uwagę potencjalnie korzystny profil ryzyka ESB w porównaniu z innymi blokadami (jest mniej wymagający technicznie, bardziej oddalony od struktur krytycznych i uważany za bezpieczny u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo), może zapewnić zarówno bezpieczniejszą, jak i łatwiejszą opcję wykonania znieczulenia regionalnego dla wielu pacjentów. Oferuje również nową opcję dla podgrupy pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo, u których inne techniki regionalne (zewnątrzoponowe, przykręgosłupowe) są przeciwwskazane.

Rzeczywiście, biorąc pod uwagę aktualne dostępne informacje dotyczące ESB, służby znieczulenia regionalnego w BCH zaczęły go stosować, gdy tylko było to możliwe, w okolicznościach, w których PVB byłby powszechnie stosowany, ale jest względnie lub bezwzględnie przeciwwskazany. Pacjenci poddawani torakotomii podczas leczenia przeciwzakrzepowego w celu wykonania krążenia pozaustrojowego, zaciśnięcia aorty itp. byli skutecznie leczeni za pomocą ciągłych ESB. Ponadto torakotomie u pacjentów z nabytą (np. rozcieńczenia) i inne patologiczne koagulopatie były leczone za pomocą ESB. W związku z tym ESB została przyjęta do rutynowego stosowania w określonych populacjach pacjentów w BCH, a nawet czasami była stosowana zamiast bardziej długotrwałych rutynowych PVB lub blokad zewnątrzoponowych u pacjentów bez przeciwwskazań.

Retrospektywny przegląd danych dotyczących wyników BCH dla 47 ESB przeprowadzonych dla różnych operacji i populacji nie ujawnił żadnych istotnych różnic między PVB i ESB pod względem zdarzeń niepożądanych, pooperacyjnego stosowania opiatów, mediany punktacji bólu lub innych standardowych pomiarów wyników. Ponieważ dane te mają charakter obserwacyjny, trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski co do porównawczej skuteczności dwóch bloków. Ponieważ jednak istnieją różnice w trudnościach technicznych, względne przeciwwskazania i istnieją populacje, które mogą odnieść korzyści z tych blokad, rozsądnie byłoby porównać te bloki w kontrolowanym, randomizowanym badaniu.

Badacze proponują ocenę porównawczą skuteczności ESB i PVB u pacjentów poddawanych jednostronnej torakotomii niezwiązanej z sercem za pomocą randomizowanego, kontrolowanego badania non-inferiority (w oparciu o próg istotności klinicznej zdefiniowanego jako 15% różnicy) porównującego doraźne leki przeciwbólowe wymagania, wyrażone jako ekwiwalenty opiatów, w wieku 24 lat po operacji. Opiaty ratunkowe będą dostępne w razie potrzeby za pośrednictwem standardowych protokołów PCA/NCA. Środki drugorzędowe obejmują zapotrzebowanie na opiaty ratunkowe po 48 i 72 godzinach, ocenę bólu, zdarzenia niepożądane, czas do wypisu z OIOM, czas do ekstubacji, dyspozycję pacjenta po operacji i czas na wykonanie blokady na sali operacyjnej.