Kontinuierlicher Erector-Spinae-Block versus kontinuierlicher paravertebraler Block

Die Regionalanästhesie – und insbesondere die pädiatrische Regionalanästhesie – ist ein sich schnell entwickelndes Teilgebiet der Anästhesiepraxis, das mit erheblicher Dringlichkeit durch die wachsende Erkenntnis vorangetrieben wird, dass selbst eine angemessene perioperative Narkotikaverabreichung erhebliche nachteilige Langzeitwirkungen haben kann.

Regionalanästhetika können eine gezielte, kontinuierliche Analgesie ausgewählter Dermatome mit minimalem zusätzlichem Patientenrisiko bieten und sind zu routinemäßigen Bestandteilen von opioidsparenden intraoperativen und postoperativen Schmerzmanagementplänen für chirurgische Patienten am BCH geworden. Zusätzlich zu dem postulierten Vorteil, die Gesamtexposition von Opioiden zu reduzieren und möglicherweise das Risiko einer langfristigen physiologischen und verhaltensbedingten Abhängigkeit von Opioiden zu reduzieren, können Regionalanästhetika eine frühere Extubation nach ausgewählten Operationen, kürzere Intensiv-, PACU- und stationäre Aufnahmen, frühere Mobilisierung, weniger Magen-Darm-Einnahmen ermöglichen Komplikationen und verbesserte Patientenzufriedenheitswerte.

Angesichts der schnellen Entwicklung auf dem Gebiet der Regionalanästhesie und der Tatsache, dass es oft mehrere Ansätze gibt, um eine Analgesie in einem ausgewählten Satz von Dermatomen zu erreichen, gibt es oft eine Vielzahl von Regionalanästhesieoptionen für eine bestimmte Operation. Einige Ansätze sind seit langem bekannt und gut untersucht, aber seit dem Aufkommen der Ultraschallführung gibt es immer häufiger neuere, neuartige Optionen zur Nervenblockade. Da es oft kostspielig und arbeitsintensiv ist, eine bestimmte regionale Technik mit einer kontrollierten pädiatrischen Studie gründlich zu evaluieren, werden viele dieser Blöcke zu Praxisstandards, die auf Anekdoten, retrospektiven Analysen oder einfach dem Glauben an die mutmaßlichen Vorteile der Regionalanästhesie basieren.

Die Forscher des BCH haben das Glück, über eine der größten konzentrierten pädiatrischen chirurgischen Populationen in den USA zu verfügen. Sie haben auch einen aktiven und gut organisierten Regionalanästhesiedienst. Aus diesem Grund befinden sich die Prüfärzte in einer einzigartigen Position, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Regionalanästhesie bei Kindern gründlicher zu bewerten. Darüber hinaus halten es die Forscher für entscheidend, dass Institutionen wie das BCH eine führende Rolle bei der Dokumentation der Auswirkungen der Regionalanästhesie auf die wichtigsten Ergebnisparameter bei der Berücksichtigung der perioperativen Medizin übernehmen. Dazu gehören die allgemeine Schmerzbehandlung, chirurgische Heilung, funktionelle Wiederherstellung, langfristige Schmerzsymptome und emotionale/verhaltensbezogene Ergebnisse nach der Operation.

In letzter Zeit ist der ESB zur Bereitstellung von Analgesie nach einer Reihe von vorderen Brust- und Abdominaleingriffen populär geworden. Dies ist ein einfacher interfaszialer Block, der zuverlässig eine einseitige Analgesie der Brust und/oder der Bauchwand bewirken kann. Es wurde in zahlreichen Fallberichten und einer Fallserie als wirksame Blockade zur Behandlung einseitiger Thorakotomien, einseitiger Rippenfrakturen, einseitiger Bauchschnitte und (bei bilateraler Anwendung) zur Behandlung von Schmerzen nach einer Sternotomie beschrieben.

Als interfaszialer Block in einem komprimierbaren anatomischen Raum gilt der ESB als sicher bei antikoagulierten (oder kürzlich antikoagulierten) Patienten. Es entwickelt sich schnell zu einer bevorzugten Anästhesieoption für diese Patienten im Gegensatz zu neuraxialen (z. epidural) und paraneuraxial (d.h. paravertebrale) Nervenblockaden.

Angesichts des potenziell günstigen Risikoprofils des ESB im Vergleich zu den anderen Blöcken (er ist technisch weniger anspruchsvoll, weiter entfernt von kritischen Strukturen und gilt als sicher bei antikoagulierten Patienten) könnte er für viele Patienten eine sowohl sicherere als auch einfacher durchzuführende Regionalanästhesieoption darstellen. Es bietet auch eine neue Option für eine Untergruppe von antikoagulierten Patienten, für die andere regionale Techniken (epidural, paravertebral) kontraindiziert sind.

Tatsächlich hat der Regionalanästhesiedienst des BCH angesichts der derzeit verfügbaren Informationen in Bezug auf die ESB damit begonnen, sie nach Möglichkeit in Situationen einzusetzen, in denen eine PVB üblicherweise verwendet würde, aber relativ oder absolut kontraindiziert ist. Patienten, die sich einer Thorakotomie unterzogen, während sie für einen kardiopulmonalen Bypass, eine Aortenklemme usw. antikoaguliert waren, wurden erfolgreich mit kontinuierlichen ESB behandelt. Darüber hinaus sind Thorakotomien bei Patienten mit erworbener (z. Dilutional) und andere pathologische Koagulopathien wurden mit ESBs behandelt. Als solches wurde die ESB für den routinemäßigen Einsatz bei bestimmten Patientenpopulationen am BCH übernommen und wurde gelegentlich sogar anstelle der länger bestehenden routinemäßigen PVBs oder epiduralen Blockaden für Patienten ohne Kontraindikation dafür verwendet.

Die retrospektive Überprüfung der BCH-Ergebnisdaten für 47 ESBs, die für eine Vielzahl von Operationen und Populationen durchgeführt wurden, hat keine signifikanten Unterschiede zwischen PVBs und ESBs in Bezug auf unerwünschte Ereignisse, postoperativen Opiatkonsum, mittlere Schmerzwerte oder andere Standardergebnisse ergeben. Da es sich bei diesen Daten um Beobachtungsdaten handelt, ist es schwierig, eindeutige Schlussfolgerungen zur vergleichenden Wirksamkeit der beiden Blöcke zu ziehen. Da es jedoch Unterschiede bei technischen Schwierigkeiten und relativen Kontraindikationen gibt und es Populationen gibt, die von diesen Blöcken profitieren könnten, wäre es ratsam, diese Blöcke in einer kontrollierten, randomisierten Studie vergleichend zu bewerten.

Die Prüfärzte schlagen vor, die vergleichende Wirksamkeit von ESBs und PVBs bei Patienten, die sich einer unilateralen nicht-kardialen Thorakotomie unterziehen, mittels einer randomisierten, kontrollierten Nicht-Unterlegenheitsstudie (basierend auf einer klinischen Signifikanzschwelle, die als 15 % Unterschied definiert ist) zum Vergleich von Notfall-Analgetika zu bewerten Bedarf, übertragen als Opiatäquivalente, bei 24 postoperativ. Notfallopiate werden nach Bedarf über Standard-PCA/NCA-Nachfrageprotokolle verfügbar sein. Zu den sekundären Maßnahmen gehören Opiatanforderungen nach 48 und 72 Stunden, Schmerzwerte, unerwünschte Ereignisse, Zeit bis zur Entlassung aus der Intensivstation, Zeit bis zur Extubation, Patientendisposition nach der Operation und Zeit zur Durchführung der Blockade im Operationssaal.