Kontinuerligt Erector Spinae-block kontra kontinuerligt paravertebralt block

Regional anestesi - och i synnerhet pediatrisk regional anestesi - är ett snabbt växande delområde av anestesipraktik som drivs med avsevärd brådska av det växande erkännandet att även lämplig perioperativ narkotikaadministration kan ha betydande nedsättande långtidseffekter.

Regionala anestetika kan ge riktad, kontinuerlig analgesi för att välja dermatom med minimal ytterligare patientrisk och har blivit rutinkomponenter i opioidsparande intraoperativa och postoperativa smärtbehandlingsplaner för kirurgiska patienter vid BCH. Förutom den postulerade fördelen med att minska den totala exponeringen för opioid och potentiellt minska risken för långsiktigt fysiologiskt och beteendemässigt beroende av opioider, kan regionala anestetika möjliggöra tidigare extubation efter utvalda operationer, kortare intensivvårdsavdelning, PACU och slutenvård, tidigare mobilisering, färre gastrointestinala ingrepp. komplikationer och förbättrad patienttillfredsställelse.

Med tanke på den snabba utvecklingen av området för regional anestesi och det faktum att det ofta finns flera metoder för att uppnå analgesi i en utvald uppsättning dermatom, finns det ofta en mängd olika regionala anestesialternativ för en given operation. Vissa tillvägagångssätt är långvariga och välstuderade, men med ökande frekvens sedan tillkomsten av ultraljudsvägledning finns det nyare, nya nervblockeringsalternativ. Eftersom det ofta är dyrt och arbetsintensivt att noggrant utvärdera en given regional teknik med en kontrollerad pediatrisk prövning, blir många av dessa block standarder för praxis baserad på anekdoter, retrospektiv analys eller helt enkelt tro på de förmodade fördelarna med regionalbedövningsmedel.

Utredarna har turen på BCH att ha en av de största koncentrerade pediatriska kirurgiska populationerna i USA. De har också en aktiv och välorganiserad regional anestesitjänst. På grund av detta är utredarna i en unik position att mer grundligt utvärdera effektiviteten och säkerheten av regional anestesi hos barn. Vidare anser utredarna att det är kritiskt att institutioner som BCH tar en ledande roll i att dokumentera effekterna av regional anestesi på de viktigaste utfallsmåtten när man överväger perioperativ medicin. Dessa inkluderar övergripande smärtbehandling, kirurgisk läkning, funktionell återhämtning, långvariga smärtsymtom och känslomässiga/beteendemässiga resultat efter operation.

ESB har nyligen blivit populärt för att ge smärtlindring efter ett antal främre bröst- och bukprocedurer. Detta är ett enkelt interfascialt planblock som på ett tillförlitligt sätt kan ge unilateral bröst- och/eller bukväggsanalgesi. Det har beskrivits i ett flertal fallrapporter och en fallserie som ett effektivt block för hantering av unilaterala torakotomier, unilaterala revbensfrakturer, unilaterala buksnitt och (när den används bilateralt) för hantering av poststernotomismärta.

Som ett interfascialt plan block i ett komprimerbart anatomiskt utrymme, tros ESB vara säker hos antikoagulerade (eller nyligen antikoagulerade) patienter. Det håller snabbt på att bli ett föredraget anestesialternativ för dessa patienter i motsats till neuraxiell (t. epidural) och paraneuraxiell (dvs. paravertebrala) nervblockader.

Med tanke på ESB:s potentiellt gynnsamma riskprofil jämfört med de andra blocken (det är tekniskt mindre utmanande, mer avlägset från kritiska strukturer och anses vara säkert för antikoagulerade patienter) skulle det kunna ge både ett säkrare och lättare att utföra regionalbedövningsalternativ för många patienter. Det erbjuder också ett nytt alternativ för en undergrupp av antikoagulerade patienter för vilka andra regionala tekniker (epidural, paravertebral) är kontraindicerade.

Med tanke på den aktuella informationen som är tillgänglig om ESB, har den regionala anestesitjänsten vid BCH börjat använda den när det är möjligt under omständigheter där en PVB vanligen skulle användas men är relativt eller absolut kontraindicerad. Patienter som genomgår torakotomier under antikoagulering för kardiopulmonell bypass, aortaklämning, etc. har framgångsrikt hanterats med kontinuerliga ESB:er. Dessutom torakotomier hos patienter med förvärvad (t.ex. dilutional) och andra patologiska koagulopatier har hanterats med ESB. Som sådan har ESB antagits för rutinmässig användning i specifika patientpopulationer vid BCH och har till och med ibland använts i stället för de mer långvariga rutinmässiga PVB eller epiduralblockader för patienter utan kontraindikation för sådana.

Retrospektiv granskning av BCH-resultatdata för 47 ESB:er gjorda för en mängd olika operationer och populationer har inte avslöjat några signifikanta skillnader mellan PVB:er och ESB:er när det gäller biverkningar, postoperativ opiatanvändning, medianvärde för smärtpoäng eller andra standardutfallsmått. Eftersom dessa data är observationsmässiga till sin natur är det svårt att dra säkra slutsatser om den jämförande effektiviteten av de två blocken. Men eftersom det finns skillnader i tekniska svårigheter, relativa kontraindikationer och det finns populationer som kan dra nytta av dessa block, skulle det vara klokt att jämförelsevis utvärdera dessa block i en kontrollerad, randomiserad studie.

Utredarna föreslår att utvärdera den jämförande effekten av ESB:er och PVB:er för patienter som genomgår unilateral icke-hjärttorakotomi med hjälp av en randomiserad, kontrollerad non-inferioritetsstudie (baserad på en tröskel av klinisk signifikans som definieras som en 15 % skillnad) som jämför räddningsanalgetikum krav, återgivna som opiatekvivalenter, vid 24 postoperativt. Räddningsopiater kommer att finnas tillgängliga vid behov med hjälp av standardiserade PCA/NCA-kravsprotokoll. Sekundära åtgärder kommer att inkludera räddningsopiatbehov vid 48 och 72 timmar, smärtpoäng, biverkningar, tid till utskrivning från intensivvårdsavdelningen, tid till extubation, patientdisposition efter operation och tid för att utföra blockeringen i operationssalen.