Nowatorska terapia skojarzona osteoporozy u mężczyzn (Osteo-Men)

NOWOCZESNA TERAPIA SKOJARZONA OSTEOPOROZY U MĘŻCZYZN

1. Tło badania

   Jakie jest ryzyko złamań osteoporotycznych u mężczyzn i dlaczego mężczyźni tracą masę kostną? Osteoporoza jest zaniedbaną chorobą u mężczyzn. Jednak mężczyźni doznają około 30% z 1,5 miliona złamań, które zdarzają się co roku w Stanach Zjednoczonych. Złamania są drogie. Szacunkowe koszty to co najmniej 20 miliardów dolarów rocznie. Liczba ta bez wątpienia znacznie wzrośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Ponadto koszty te nie uwzględniają osobistego i społecznego obciążenia złamaniami, zwłaszcza złamaniami szyjki kości udowej. Jeden na sześciu mężczyzn dozna złamania szyjki kości udowej przed osiągnięciem wieku 90 lat. Mężczyzna, który złamie biodro w każdym wieku, jest bardziej niesprawny po tym złamaniu i jest znacznie mniej prawdopodobne, że odzyska później zdolność chodzenia i niezależnego życia. Mężczyźni mają również większe ryzyko zgonu z powodu powikłań złamania szyjki kości udowej. Ogólnie rzecz biorąc, roczna śmiertelność pacjentów, którzy doznali złamania szyjki kości udowej, wynosi około 20%. Jednak śmiertelność u mężczyzn ze złamaniami szyjki kości udowej jest zdumiewająco wysoka i wynosi około 37,5% w pierwszym roku.

   Patofizjologia utraty masy kostnej u starzejących się mężczyzn różni się w istotny sposób od osteoporozy pomenopauzalnej. Związana z wiekiem utrata masy kostnej u mężczyzn rozpoczyna się w 6. dekadzie życia, a ważną rolę odgrywają nieprawidłowości żywieniowe i hormonalne. Przyczyniają się do tego zmniejszone wchłanianie Ca w jelitach, niedobór lub niedobór witaminy D oraz wtórna (2o) nadczynność przytarczyc (HPT). Poziom testosteronu u mężczyzn spada wraz z wiekiem, a wraz z nim spada poziom estradiolu. Znaczne dowody potwierdzają ważną rolę estradiolu w utrzymaniu masy kostnej zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Mężczyźni z wiekiem tracą masę kości beleczkowej i korowej. Kość beleczkowata u mężczyzn ulega przerzedzeniu, a nie perforacji, jak ma to miejsce u kobiet, a nadmierna przebudowa kości korowej jest dominującą siłą u starszych mężczyzn. U mężczyzn przyłożenie kości okostnowej nie nadąża za resorpcją śródkostną, a kości słabną. Przy minimalnym urazie mogą wystąpić złamania wynikające z łamliwości. Zatem zmniejszone tworzenie kości jest kluczowym mechanizmem leżącym u podstaw utraty masy kostnej u mężczyzn, bardziej niż wysokie wskaźniki resorpcji kości obserwowane w niedoborze estrogenu po menopauzie. Z tych powodów schematy anaboliczne, które poprawiają tworzenie kości, mogą osiągnąć lepsze wyniki kliniczne u mężczyzn w porównaniu z powszechnie stosowanymi środkami antyresorpcyjnymi. Ta próba przetestuje nową anaboliczną terapię skojarzoną u mężczyzn.

   Jak skuteczne są obecne metody leczenia osteoporozy u mężczyzn? Kilka środków zostało zatwierdzonych przez Food and Drug Administration (FDA) do leczenia osteoporozy u mężczyzn: bisfosfoniany; denosumab; i teryparatyd (TPTD) lub parathormon (PTH) (1-34). W badaniach obejmujących mężczyzn wykazano, że środki te zwiększają gęstość mineralną kości (BMD) za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (DXA) w kluczowych miejscach szkieletu, ilościowo podobnie do ich działania u kobiet po menopauzie. Tylko w kilku badaniach o odpowiedniej mocy stwierdzono zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów u mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka i/lub stosujących terapię deprywacji androgenów.

   Przerywane zastrzyki TPTD są atrakcyjne jako leczenie osteoporozy u mężczyzn, ponieważ środek ten ma silne działanie anaboliczne. TPTD zwiększa tworzenie kości, czego odzwierciedleniem są wzmocnione biochemiczne markery aktywności osteoblastów (OB), takie jak N-końcowy propeptyd kolagenu typu 1 (P1NP) i specyficzna dla kości fosfataza alkaliczna (BSAP) we krwi, oraz bezpośrednia histomorfometryczna ocena ilościowa tworzenia kości i współczynniki apozycji minerałów. TPTD poprawia również mikroarchitekturę kości za pomocą mikro-CT (grubość i łączność beleczkowata) i zwiększa dojrzewanie lub liczbę krążących prekursorów osteogennych i komórek macierzystych we krwi u kobiet po menopauzie. TPTD in vitro stymuluje proliferację mezenchymalnych komórek macierzystych i ich zaangażowanie w linię OB jako osteoprogenitory. PTH (1-34) zwiększa również różnicowanie wczesnych OB i produkcję macierzy, blokuje apoptozę OB i osteocytów oraz zmniejsza wytwarzanie przez osteocyty inhibitora Wnt, sklerostyny. Anaboliczne działanie leczenia PTH w określonych ramach czasowych (od 18 do 24 miesięcy u ludzi) – zwane „oknem anabolicznym” – poprawia wytrzymałość kości i ostatecznie zmniejsza liczbę złamań kręgosłupa i pozakręgowych. Jednak z biegiem czasu PTH stymuluje wytwarzanie aktywatora receptora jądrowego czynnika kappa B ligandu (RANK-L) przez komórki wczesnej linii OB, a RANK-L zwiększa produkcję osteoklastów (OC). Zwiększa to resorpcję kości, co ogranicza dalsze przyrosty BMD przy zastosowaniu PTH. Wyzwaniem w projektowaniu optymalnych schematów leczenia PTH jest maksymalizacja jego aktywności anabolicznej, przy jednoczesnym okiełznaniu jego katabolicznego wpływu na kości.

   Badania kliniczne z TPTD [rekombinowanym ludzkim PTH (1-34)] lub syntetycznym ludzkim PTH (1-34) u mężczyzn są ograniczone do kilku badań z niewielką liczbą mężczyzn. Orwoll i współpracownicy losowo przydzielili 437 mężczyzn do 3 grup: placebo (PBO) vs 20 (dawka następnie zatwierdzona przez FDA) lub 40 ug TPTD dziennie. Jednak ukończyli tylko średnio 11 miesięcy leczenia. Kurland i współpracownicy losowo przydzielili 23 mężczyzn do grupy otrzymującej syntetyczny PTH (1-34) (400 IU lub ~25 μg/dzień; N=10) lub PBO (N=13) przez 18 miesięcy. Finkelstein i współpracownicy, w ramach badania skojarzonego, losowo przydzielili 27 mężczyzn do grupy otrzymującej syntetyczny PTH (1-34) przez 24 miesiące (37 ug/dzień). Tak więc w badaniu tym użyto dwukrotnie większej niż zatwierdzona dawki PTH (1-34). Walker i współpracownicy losowo przydzielili mężczyzn do ryzedronianu (35 mg/tydzień) (N=10), TPTD (20 ug/dzień) (N=9) lub kombinacji (N=10) przez 18 miesięcy. W badaniach tych BMD wzrosło o ~6-14% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa io ~2-4% w szyjce kości udowej po 11-18 miesiącach leczenia [z 20 lub 25 μg PTH (1-34)/dzień]. Wyższe dawki PTH (1-34) (37 lub 40 ug/dzień) dawały jeszcze silniejsze odpowiedzi w obu miejscach (2-3 razy więcej). Wskazuje to, że silniejsze efekty anaboliczne są możliwe do osiągnięcia u mężczyzn w tych krótkich ramach czasowych. Jednak dawki te są gorzej tolerowane i badacze nie planują ich stosowania. Proponowane badanie będzie raczej wykorzystywać dawkę TPTD zatwierdzoną przez FDA (20 μg/d) przez codzienne wstrzyknięcie podskórne.

   Badania skojarzone PTH (1-34) z alendronianem lub TPTD z ryzedronianem nie wykazały w przekonujący sposób synergistycznego wpływu na BMD u mężczyzn. Badanie łączące TPTD i denosumab wykazało addytywne działanie kombinacji, ale przeprowadzono je na kobietach. Kilka ważnych pytań dotyczących leczenia TPTD u mężczyzn nigdy nie zostało rozwiązanych. Wśród nich, czy TPTD można korzystnie łączyć z innym lekiem „aktywnym dla kości”, który ma podobny lub inny mechanizm działania? Badacze w tej dziedzinie wiedzą jedynie, że dodanie PTH (1-34) do alendronianu u mężczyzn nie powoduje efektów addytywnych. Ta próba przetestuje hipotezę, że jednoczesna aktywacja CaSR (przez kalcymimetyk) synergizuje się z aktywacją PTH-R (przez TPTD), dając większe efekty anaboliczne u mężczyzn, odzwierciedlone przez zmiany BMD i markerów obrotu kostnego (BTM), w porównaniu z samą TPTD. Jest to nowatorska terapia skojarzona, dobrze poparta badaniami przedklinicznymi.

2. Przesłanki naukowe dla planowanej interwencji Jest to pierwsze badanie na ludziach dotyczące terapii skojarzonej osteoporozy. Oba leki, które zostaną użyte w badaniu, zostały zatwierdzone przez FDA od wielu lat i były stosowane w klinice u setek tysięcy pacjentów na całym świecie: TPTD do leczenia osteoporozy u kobiet i mężczyzn oraz cynakalcet do leczenia różnych postaci HPT u kobiet i mężczyzn. Dwa środki, które mają być użyte w badaniu, nie zostały jeszcze przetestowane w formacie kombinacji, który zostanie przeprowadzony w tym badaniu.

   Poniżej podsumowano dane przedkliniczne pochodzące od młodych (12-tygodniowych) i starszych (12-miesięcznych) samców i samic myszy.

   Badania przedkliniczne: połączenie PTH(1-34) i kalcymimetyków powoduje wyraźne działanie anaboliczne na kości u myszy Zarówno zewnątrzkomórkowe receptory Ca-sensing (CaSR), jak i receptory PTH (PTH-R) odgrywają główną rolę w kontroli przebudowy kości. U myszy z nokautem warunkowym (lub tkankowo-specyficznym) wykazano, że CaSR odgrywają kluczową rolę w rozwoju szkieletu oraz w funkcji OB i osteocytów przez kilka grup. Taka praca potwierdza ideę, że wysoki zewnątrzkomórkowy [Ca] ([Ca]e), działający poprzez CaSR, jest „szlakiem anabolicznym” w kości, podobnym do przerywanej stymulacji PTH (1-34) sygnalizacji PTH-R w kości. Kilka grup odkryło, że bezpośrednia aktywacja CaSR w komórkach linii OC zmniejszyła ich przeżycie, ekspresję genów i funkcję resorpcyjną. Sugeruje to, że wzmocnioną OB i stłumioną funkcję OC można osiągnąć poprzez aktywację CaSR w różnych populacjach komórek kostnych.

   W oparciu o tę pracę na myszach i znaną rolę peptydów PTH jako środków anabolicznych kości u ludzi, przeprowadzono badania na myszach w celu sprawdzenia hipotezy, że jednoczesna aktywacja PTH-R i CaSR ma synergiczny wpływ na masę kostną. Dorosłe samce myszy, którym podawano okresowe podskórne (SC) zastrzyki PTH(1-34) (40-80 ug/kg) i kalcymimetyk NPS-R568 (20 umoli/kg) przez 4-6 tygodni, wykazały dramatyczne synergistyczne działanie anaboliczne na masę kostną i siła. Same wstrzyknięcia PTH (1-34) istotnie zwiększyły masę kości beleczkowej (Tb) [objętość kości Tb/objętość tkanki (BV/TV)] na podstawie mikro-CT dystalnej części kości udowej, jak również grubość Tb (TbTh) (p<0,05) . Jednoczesne iniekcje PTH (1-34) i NPS-R568 dawały znacznie większy wpływ na Tb BV/TV i TbTh (o ~21%; p<0,01), podczas gdy same iniekcje NPS-R568 nie dawały żadnego efektu. Są to duże wpływy na masę kostną, co określa się bardzo czułymi metodami - mikro tomografią komputerową i histomorfometrią kości. Ta ostatnia jest złotym standardem w badaniu wpływu interwencji na dynamiczne procesy metaboliczne kości. Ta terapia skojarzona spowodowała również zmiany w mikroarchitekturze kości (więcej beleczek przypominających płytki), kompatybilne z mechanicznie mocniejszą kością.

   Kość korowa (Ct) jest zwykle mniej dotknięta leczeniem PTH (1-34). Jednak w tych eksperymentach, gdy Ct kości w połączeniu piszczelowo-strzałkowym (TFJ) oceniano za pomocą mikro-CT, było jasne, że połączone wstrzyknięcia PTH (1-34) i NPS-R568 spowodowały dramatyczny wzrost CtTV, CtBV i CtTh 8-10% (p<0,05). Zatem ta praca wykazała wyraźną „synergię anaboliczną” jednoczesnej aktywacji PTH-R i CaSR zarówno na kościach Tb, jak i Ct u dorosłych samców myszy – odkrycia potencjalnie znaczące klinicznie i wysoce istotne dla proponowanego badania. Podobne i zależne od dawki wzrosty obserwowano w kości Tb kręgów L5 [w BV/TV, TbTh i liczbie Tb (N); p<0,05 lub p<0,01] oraz w ich kościach Ct w TFJ (CtTV, CtBV i CtTh; p<0,05) u starszych samic myszy.

   Dynamiczna histomorfometria na próbkach biopsji kości u myszy potwierdziła te wyniki. Codzienne wstrzyknięcia przez 6 tygodni samego TPTD indukowały znaczne tworzenie kości przez fluorescencyjne znakowanie tetracykliną z skrawków kości Ct. Tworzenie kości zostało znacznie wzmocnione przez jednoczesne podawanie kalcymimetyka NPS R568. Ilościowe analizy parametrów kości Tb i Ct (N=12 myszy/grupę) potwierdziły dane z mikro-CT, wskazując na silnie silny wzrost masy kostnej przy tej kombinacji. Testując mechanicznie kości udowe myszy, zbadano wytrzymałość kości i stwierdzono, że kości były mocniejsze (większa energia do zniszczenia) u samców myszy, którym podawano kombinację PTH/NPS-R568 w porównaniu z PTH (1-34)+nośnik.

3. Uzasadnienie badania Osteoporoza i niepełnosprawność związana ze złamaniami to ważne problemy zdrowotne starszych mężczyzn. Złamania zwiększają śmiertelność. Mężczyźni, którzy złamali biodra, mają dwukrotnie większą śmiertelność niż kobiety, które doznały tych samych złamań biodra. Kilka leków jest zatwierdzonych do leczenia osteoporozy u mężczyzn [bisfosfoniany, denosumab i teryparatyd (TPTD) lub PTH(1-34)], ale niewiele wiadomo, jak najskuteczniej je stosować. TPTD ma duże znaczenie w leczeniu osteoporozy u mężczyzn, ponieważ znacznie poprawia masę kostną, odbudowuje mikroarchitekturę, poprawia wytrzymałość kości i zmniejsza liczbę złamań. Niewiele wiadomo o najlepszych sposobach wykorzystania TPTD w leczeniu osteoporozy u mężczyzn. Czy powinien być stosowany wyłącznie w monoterapii, czy też jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie z innymi lekami przynosi największe korzyści? Proponowane badanie kliniczne jest próbą przetestowania nowej terapii skojarzonej osteoporozy u mężczyzn w oparciu o ekscytujące odkrycia przedkliniczne przeprowadzone na myszach. Wiadomo, że TPTD osiąga swoje efekty anaboliczne poprzez stymulację PTH-R w komórkach linii OB. Kalcymimetyki naśladują efekty wysokich pozakomórkowych stężeń wapnia ([Ca]e) poprzez aktywację CaSR wyrażanych w wielu typach komórek, w tym OB i OC w kościach.

   A. Konkretne cele i przetestowane hipotezy Aby odnieść się do hipotezy, że jednoczesna aktywacja CaSR i PTH-R daje synergistyczny efekt anaboliczny na kości, przeprowadzone zostanie podwójnie ślepe, kontrolowane przez PBO badanie z udziałem 48 mężczyzn z niskim BMD, z zastosowaniem nowego schematu leczenia skojarzonego. Starsi weterani płci męskiej z niskim BMD na podstawie DXA zostaną losowo przydzieleni do 2 grup terapeutycznych: TPTD+cinakalcet vs TPTD+PBO. Punktami końcowymi skuteczności będą zmiany BMD za pomocą DXA i markera obrotu kostnego (BTM) P1NP (Cel 1). Profilowane będą efekty farmakodynamiczne (PD) schematu skojarzonego w porównaniu z monoterapią (Ca2 w surowicy, PTH) i potwierdzone bezpieczeństwo (Cel 2). Podgrupa 24 pacjentów (12 na ramię leczenia) zostanie poddana szczegółowej ocenie ostrej (8 godzin) PD i monitorowaniu klinicznemu w UCSF CRC (Clinical Research Center). Bezpieczeństwo zostanie ocenione u wszystkich uczestników badania za pomocą monitorowania Ca w surowicy i 24-godzinnego monitorowania Ca w moczu oraz zdarzeń niepożądanych (AE) i ocen klinicznych. Chociaż oba leki stosowane w tym badaniu są zatwierdzone przez FDA (TPTD, 20 μg/dzień na osteoporozę; cynakalcet, 30 mg/dzień na HPT), istnieje wniosek IND (Investigational New Drug), aby podać tę kombinację leków.

   B.Cele i hipotezy badania CEL 1: Określenie wpływu leczenia TPTD+cynakalcet w porównaniu z TPTD+PBO na BMD i metabolizm kostny u mężczyzn z małą masą kostną poprzez ocenę odpowiedzi w zakresie BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa (LS) (pierwszorzędowy punkt końcowy) i szyjki kości udowej (FN) BMD i poziomy P1NP.

   W tym celu testowane są 2 hipotezy. Hipoteza 1a sugeruje, że odpowiedzi BMD na połączenie TPTD + cynakalcet są większe niż te wywołane przez TPTD + PBO. LS BMD zwykle reaguje szybko i solidnie na TPTD i jest punktem końcowym badania. Zmiany w FN BMD, miejsce często wolniej reagujące i o mniejszej wielkości, są punktem końcowym 2o. Pomiary DXA zostaną wykonane i przeanalizowane w sposób opisany poniżej. Pacjenci będą leczeni przez 11 miesięcy (48 tygodni). Wszyscy uczestnicy będą otrzymywać suplementy wapnia i witaminy D3 przez cały okres badania. Hipoteza 1b sugeruje, że marker tworzenia kości P1NP wzrasta w większym stopniu przy połączeniu TPTD + cynakalcet w porównaniu z TPTD + PBO. P1NP jest najlepiej potwierdzonym biomarkerem działania TPTD i szybko i silnie reaguje na terapię anaboliczną. Zmiana P1NP po 3 miesiącach (12 tygodniach) od rozpoczęcia leczenia jest kluczowym punktem końcowym badania.

   CEL 2: Określenie odpowiedzi farmakodynamicznej (PD) na podanie badanego leku u mężczyzn z niską masą kostną poprzez ocenę ostrych i przewlekłych zmian w surowicy [Ca] i nienaruszonego PTH w osoczu po podaniu leku oraz zmian w wydalaniu Ca z moczem.

   Istnieją 2 hipotezy przetestowane w badaniach PD w tym celu, które koncentrują się na ustaleniu odpowiedzi fizjologicznych i potwierdzeniu bezpieczeństwa tej terapii skojarzonej. Hipoteza 2a sugeruje, że stężenie [Ca] w surowicy nie spada do > 5% poniżej dolnej granicy normy w odpowiedzi na podanie badanych leków. Po randomizacji badani rozpoczną dawkowanie 2 badanych leków. Najpierw zostanie pobrane podstawowe pobieranie próbek (leku przed badaniem), a następnie pobrane zostaną próbki krwi na surowicę [Ca], albuminę i PTH w określonych punktach czasowych w ciągu 8 godzin po podaniu badanych leków. Jak jasno wynika z literatury na temat działania PTH in vivo, TPTD ma tendencję do zwiększania [Ca] w surowicy, podczas gdy oczekuje się, że cynakalcet obniża nienaruszony PTH, a tym samym [Ca] w surowicy, zwykle przejściowo. Przewiduje się, że działanie tych dwóch leków, o których wiadomo, że działają w podobnym czasie u ludzi, będzie miało tendencję do równoważenia się, tak że stężenie [Ca] w surowicy pozostaje stabilne i mieści się w normalnym zakresie u osób przyjmujących kombinację (TPTD + cynakalcet). Ogólnie rzecz biorąc, u większości pacjentów przyjmujących TPTD i u większości pacjentów otrzymujących cynakalcet działanie leku powinno ustąpić na długo przed upływem 24 godzin od przyjęcia dawki. W oparciu o te kinetyki nie oczekuje się, że leczenie skojarzone spowoduje znaczne zmiany stężenia Ca w surowicy w stanie stacjonarnym. Oczekuje się co najmniej, że jakiekolwiek obniżenie [Ca] w surowicy będzie niewielkie (i przejściowe), a poziomy w stanie stacjonarnym nie spadną o więcej niż 5% poniżej dolnej granicy normalnego zakresu. Zostanie to dokładnie ocenione, zarówno doraźnie w badaniu PD [u 24 pacjentów (12/ramię leczenia)], jak i przewlekle poprzez badanie surowicy [Ca] przed podaniem dawki w całym badaniu (u wszystkich pacjentów). Nienaruszony PTH będzie monitorowany jako eksploracyjny punkt końcowy, ponieważ poziomy PTH w surowicy mogą spadać podczas przewlekłego leczenia cynakalcetem. Określenie zmian endogennego wydzielania PTH może być ważne dla pełnego zrozumienia PD jednoczesnej terapii TPTD + cynakalcet.

   Hipoteza 2b sugeruje, że wydalanie Ca z moczem nie przekracza 350 mg/24 godziny u osobników otrzymujących badane leki. Z tych powodów ten parametr będzie dokładnie badany przez cały okres próbny. Po pierwsze, TPTD może zwiększać Ca w moczu z powodu zwiększonego wchłaniania Ca w jelicie [ze względu na zwiększoną 1,25(OH)2 witaminę D] i zwiększonej mobilizacji Ca z kości (bezpośrednie działanie PTH). Oba efekty zwiększają przefiltrowany ładunek Ca, co może podnieść Ca w moczu. Po drugie, kalcymimetyki, stymulując nerkowe CaSR, mogą również podnosić poziom Ca w moczu. Hipoteza 2b opiera się na obserwacji, że mężczyźni leczeni samym TPTD nie wydalali >350 mg Ca/24 godziny zgodnie z danymi z wcześniejszych badań klinicznych. Ponadto wcześniejsze badania u pacjentów z 1o HPT nie wykazały istotnej hiperkalciurii spowodowanej cynakalcetem. Jednak dane dotyczące Ca w moczu u zdrowych osób przyjmujących kalcymimetyki są skąpe. Jeśli przewlekła hiperkalciuria wynika z terapii skojarzonej, istnieje możliwość wystąpienia konsekwencji (kamienie nerkowe, prawdopodobnie niewydolność nerek), o których należy wiedzieć. Zatem oceny Ca w moczu w trakcie badania są krytycznymi punktami końcowymi bezpieczeństwa.

   C. Cele pierwszorzędne i drugorzędne Celem głównym badania będzie zbadanie wpływu leczenia skojarzonego TPTD (PTH 1-34) + placebo na LS BMD za pomocą DXA w porównaniu z TPTD + doustny kalcymimetyk cynakalcet u mężczyzn z małą masą kostną lub osteoporozą .

   Badanie ma dwa drugorzędne cele: (1) ocena wpływu kombinacji TPTD (PTH 1-34) + placebo vs TPTD + doustny cynakalcet kalcymimetyczny na FN BMD przez DXA u mężczyzn z niską masą kostną lub osteoporozą; oraz (2) ocenić wpływ kombinacji TPTD (PTH 1-34) + PBO vs. TPTD + doustny cynakalcet kalcymimetyczny na marker tworzenia kości P1NP w surowicy u mężczyzn z niską masą kostną lub osteoporozą.

   Ocena bezpieczeństwa będzie obejmować określenie (a) ostrych i przewlekłych zmian stężenia Ca ([Ca]) w surowicy i nienaruszonego PTH w osoczu po podaniu badanych leków w obu ramionach leczenia w 8-godzinnym badaniu PD; oraz (b) zmiany w 24-godzinnym wydalaniu Ca z moczem (w całym 11-miesięcznym badaniu) w przypadku obu schematów leczenia.

4. Projekt badania i protokół

A. Pacjenci Zostanie losowo przydzielonych 48 mężczyzn do jednej z dwóch grup leczenia: TPTD + tabletka PBO (N=24) lub TPTD + tabletka cynakalcetu (N=24). Mężczyźni ze wszystkich grup etnicznych i rasowych będą zachęcani do udziału. Skan DXA wykonany podczas badania przesiewowego zostanie wykorzystany do ustalenia, czy mężczyzna spełnia kryteria BMD do włączenia do badania.

B. Kryteria włączenia i wyłączenia dla uczestników – opisane w innym miejscu wniosku

C. Badanie leków i suplementów Teriparatyd (TPTD) lub PTH 1-34, które będą pozyskiwane ze źródeł komercyjnych i podawane w dawce 20 mcg dziennie, we wstrzyknięciu podskórnym. Cynakalcet lub sensipar, doustny kalcymimetyk, będzie podawany doustnie w dawce 30 mg na dobę.

Kontrolą PBO będzie zakupiona tabletka „placebo”, pakowana dokładnie w taki sam sposób jak cynakalcet. Suplementy w postaci tabletek cytrynianu wapnia (tabletki 200 lub 500 mg) będą podawane pacjentom w obu ramionach leczenia wraz z witaminą D3 (1000 jednostek międzynarodowych) codziennie doustnie. Suplementy Ca zostaną dostosowane wraz z oceną spożycia Ca w diecie, aby osiągnąć łącznie ~ 1000 mg elementarnego Ca dziennie.

D. Pomiary studyjne W trakcie próby zostanie wykonanych kilka rodzajów pomiarów.

1. BMD zostanie zmierzona w LS, biodrze i kości promieniowej za pomocą DXA w UCSF CTSI CRC. Ocena kości beleczkowej (TBS) zostanie również określona na podstawie danych zebranych podczas oceny DXA kręgosłupa lędźwiowego za pomocą dostępnych na rynku aplikacji oprogramowania dostępnych w ośrodku badaczy.
2. Podczas wizyt badawczych będą mierzone biochemiczne markery obrotu kostnego (BTM) i metabolity witaminy D, w tym: P1NP w surowicy, C-telopeptyd w surowicy (CTX), specyficzna dla kości fosfataza alkaliczna (BSAP), osteoprotegeryna (OPG), RANK-L i 1,25 (OH)2 witaminy D.
3. Spożycie Ca w diecie zostanie ocenione za pomocą Kwestionariusza Częstotliwości Pokarmów Blokowych.
4. Podczas badania będą przeprowadzane testy PD. Będzie to obejmować ocenę ostrych zmian w poziomach Ca, albumin, fosforanów i PTH w surowicy podczas ostrego podawania badanych leków podczas 8-godzinnego testu PD w klinice podczas wizyty randomizacyjnej badania; określenie przewlekłych zmian poziomu wapnia i PTH w surowicy podczas całego badania z podaniem kombinacji badanych leków (11 miesięcy trwania badania); badanie przewlekłych zmian stężenia wapnia w moczu podczas wizyt studyjnych podczas pełnego badania.

5. W badaniach eksploracyjnych komórki jednojądrzaste krwi obwodowej (PBMC) będą pobierane przez pobieranie próbek krwi od uczestników i te próbki frakcjonowane pod kątem komórek linii OB i OC w celu ustalenia, czy dwie interwencje terapeutyczne zmieniają poziomy i właściwości (markery ekspresji genów) krążące populacje tych komórek.

   E. Czas trwania badania i wizyty studyjne Uczestnicy będą studiować przez około 12-13 miesięcy. Badanie przesiewowe zostanie przeprowadzone podczas 2 oddzielnych wizyt. Następnie nastąpi 4-tygodniowy okres wstępny dla kwalifikujących się przedmiotów. Okres interwencji będzie trwał 11 miesięcy (48 tygodni).

   Badanie przesiewowe zostanie przeprowadzone przez telefon w celu zainicjowania kontaktu, opisania badania i ustalenia wizyty w celu uzyskania świadomej zgody i wykonania przesiewowego skanu DXA. Istnieją dwie wizyty przesiewowe, pierwsza będzie obejmowała wykonanie badania DXA, a druga badanie laboratoryjne, pełną historię medyczną i badanie fizykalne do wykonania. Nastąpi okres przygotowawczy, podczas którego uczestnik przez 4 tygodnie będzie przyjmował wyłącznie suplementy wapnia i witaminy D.

   Wizyta randomizacyjna będzie obejmowała badania laboratoryjne oraz 8-godzinne badanie PD u 12/24 pacjentów w każdej grupie. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z grup badanego leczenia i nauczeni przyjmowania codziennych zastrzyków i tabletek badanego leku (cynakalcet vs. PBO). W 1. tygodniu u uczestników zostaną wykonane testy laboratoryjne i wizyta telefoniczna. Następnie w tygodniach 4, 8, 12, 20, 24, 36 i 48 zostaną przeprowadzone badania laboratoryjne krwi i moczu, ocena zdarzeń niepożądanych oraz obserwacja kliniczna. Podczas ostatniej wizyty (tydzień 48, około 11 miesięcy) zostanie wykonane kontrolne badanie DXA.

   F. Harmonogram głównych procedur badania i interwencji (Mo=miesiąc)

   Wizyta przesiewowa 1

   -Świadoma zgoda, DXA/TBS

   Wizyta przesiewowa 2

   -Wywiad, badanie fizykalne, parametry życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), kwestionariusz częstotliwości posiłków, AE, leki towarzyszące, nauczanie za pomocą pióra, wydawane suplementy

   Randomizacja Wizyta - badanie PD, parametry życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauka przez pióra, wydawane suplementy i badane leki, dodatkowe pobranie krwi i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 1 Wizyta

   -Testy laboratoryjne, AE, leki towarzyszące, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 4 (1 miesiąc) Wizyta — parametry życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, zebrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 8 (2 miesiące) Wizyta

   - Oznaki życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, pobrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 12 (3 miesiące) Wizyta

   - Oznaki życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, pobrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 20 (5 miesięcy) Wizyta — parametry życiowe, badania laboratoryjne (krew), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, dodatkowe pobranie krwi, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 24 (6 miesięcy) Wizyta

   - Oznaki życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, pobrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 36 (9 Mo) Wizyta

   - Oznaki życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, nauczanie przez pióro, wydawane suplementy i badane leki, pobrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

   Tydzień 48 (11 Mo) Wizyta

   -DXA, TBS, wywiad, badanie fizykalne, parametry życiowe, badania laboratoryjne (krew, mocz), AE, leki towarzyszące, pobrana dodatkowa krew i PBMC, kontrola spożycia Ca/witaminy D

5. Analiza badania

Plan analizy statystycznej

Statystyka będzie obejmowała zarówno podejście opisowe, jak i analityczne. Zastosowane zostanie podejście zgodne z zamiarem leczenia (ITT), przy czym wszyscy randomizowani mężczyźni zostaną włączeni do analizy. Pełne dane uzupełniające będą gromadzone dla każdego randomizowanego pacjenta, niezależnie od przestrzegania zaleceń. Zostanie wykonanych 2o analiz per-protokołowych, ograniczonych do tych, którzy pozostali na lekach i tych z pełnymi danymi. Wszystkie testy statystyczne zostaną przeprowadzone na nominalnym poziomie 0,05 bez korekt dla wielokrotnych porównań.

Analiza pierwszorzędowego punktu końcowego

Aby określić wpływ 11-miesięcznego leczenia TPTD+cynakalcet w porównaniu z TPTD+PBO na BMD w odcinku lędźwiowym (pierwszorzędowy punkt końcowy) Testowanie hipotezy 1o dotyczącej wpływu 2 grup terapeutycznych na % zmiany BMD w odcinku lędźwiowym użyje testu t z dwustronnym poziomem istotności 0,05. Zakres brakujących danych zostanie podany we wszystkich analizach statystycznych. Oczekuje się, że ogólny odsetek brakujących danych będzie niski, ponieważ badacze dołożą wszelkich starań, aby uzyskać BMD w wieku 11 miesięcy dla wszystkich mężczyzn, niezależnie od stosowanych leków. 1o analizy będą nieskorygowane. Przy użyciu standardowych metod i średnich statystycznych oraz SD z opublikowanych badań TPTD, wielkość efektu (rzeczywista różnica średnich między grupami leczenia), którą można wykryć na podstawie porównania testu t między grupami leczenia zmiany BMD LS przy ustalonej wielkości próby obliczono 24/grupę. Nawet jeśli 20% pacjentów straciło czas na obserwację i nie dostarczyło danych LS BMD z 11 miesięcy, przy wielkości próby 40, badanie jest w stanie wykryć różnicę między grupami tak małą jak 4,0%. Różnica między schematami leczenia wynosząca ~4% (np. średni wzrost BMD LS w grupie TPTD+PBO o 5% w porównaniu ze wzrostem o 9% w grupie leczonej kombinacją) byłaby wielkością efektu dla BMD w zakresie, który byłby klinicznie obiecujący i wspierałby kontynuację dalsze badania nad tą skojarzoną terapią osteoporozy.

Analiza drugorzędowych punktów końcowych

Określenie wpływu 11-miesięcznego leczenia TPTD+cynakalcet w porównaniu z TPTD+PBO na BMD FN i poziomy markera tworzenia kości P1NP (drugorzędowe punkty końcowe).

Podobne podejście zostanie zastosowane w przypadku BMD FN i logarytmu zmiany P1NP, jak w przypadku powyższego pierwszorzędowego punktu końcowego. Na zasadzie rozpoznawczej, zmiany TBS od wartości wyjściowej do końca badania zostaną przeanalizowane wraz z BMD. Wszystkie hipotezy zostaną przetestowane na nominalnym dwustronnym poziomie istotności 0,05, bez formalnej korekty dla wielokrotnych porównań. W analizie wyników 2o i innych analizach 2o uznano, że może to zwiększyć poziomy błędów typu 1 z powodu wielokrotnego testowania. Aby złagodzić ten niepokój, zostaną wyraźnie rozróżnione punkty końcowe 1o i 2o, a także analizy eksploracyjne. Sprawdzona zostanie spójność między wieloma punktami końcowymi i zachowana zostanie ostrożność przy interpretacji marginalnie istotnych wyników, w szczególności nieoczekiwanych wyników, które nie są motywowane hipotezami a priori. Zakres brakujących danych zostanie podany we wszystkich analizach statystycznych. Oczekuje się, że ogólne wskaźniki brakujących danych będą niskie, ponieważ podejmowane będą wszelkie próby uzyskania BMD po 11 miesiącach i P1NP po 3 miesiącach dla wszystkich mężczyzn, niezależnie od stosowanych leków. 1o analizy będą nieskorygowane.

To badanie ma moc 80% (przy współczynniku alfa=0,05), aby wykryć różnicę między grupami w zmianie BMD FN wynoszącą zaledwie 3,5%. Ponieważ wpływ TPTD na FN BMD w badaniach krótkoterminowych jest niewielki, uznaje się, że +3,5% może stanowić ambitną różnicę między metodami leczenia BMD stawu biodrowego. Jednak szacunki punktowe mogą wskazywać, czy kombinacja ma lepszy wpływ na BMD w biodrze i pomóc badaczom w planowaniu przyszłych badań tej kombinacji.

Rozkład zmiany P1NP nie jest gaussowski w wielu badaniach, co wymaga transformacji logarytmicznej (współczynnik logarytmiczny) i transformacji wstecznej do prezentacji. Wykorzystując dane z badania PaTH (Parathormon i alendronian w leczeniu osteoporozy) dotyczące 3-miesięcznej zmiany P1NP, średnia zmiana po transformacji wstecznej (95% CI) wyniosła +148% (117%, 183%). W oparciu o SD współczynnika logarytmicznego w PaTH, wielkość próby 40 (20/grupę, przy założeniu 20% osób, które nie ukończyły) zapewni 80% mocy z alfa=0,05 do wykrycia różnicy +137% (np. od 148% do 285%) między odpowiedziami P1NP mężczyzn leczonych TPTD+cynakalcet vs TPTD+PBO.