男性骨质疏松症的新型联合疗法 (Osteo-Men)

男性骨质疏松症的新型联合疗法

1. 研究背景

   男性骨质疏松性骨折的风险是什么？为什么男性会失去骨量？ 骨质疏松症是一种被忽视的男性疾病。 然而，在美国每年发生的 150 万例骨折中，男性约占 30%。 骨折很贵。 估计成本每年至少为 200 亿美元。 随着人口老龄化，这个数字无疑会大幅上升。 此外，这些费用并未考虑骨折，尤其是髋部骨折的个人和社会负担。 六分之一的男性在 90 岁时会发生髋部骨折。 一个在任何年龄发生髋部骨折的人在骨折后都会有更大的残疾，并且在之后恢复行走和独立生活的能力的可能性要小得多。 男性死于髋部骨折并发症的风险也更高。 总体而言，髋部骨折患者的一年死亡率约为 20%。 然而，患有髋部骨折的男性第一年的死亡率高得惊人，约为 37.5%。

   老年男性骨质流失的病理生理学在重要方面与绝经后骨质疏松症不同。 男性与年龄相关的骨质流失始于 60 岁，营养和荷尔蒙异常起着重要作用。 促成因素包括肠道钙吸收减少、维生素 D 缺乏或不足，以及继发性 (2o) 甲状旁腺功能亢进症 (HPT)。 男性的睾丸激素水平会随着年龄的增长而下降，而雌二醇水平也会随之下降。 大量证据支持雌二醇在维持男性和女性骨量方面的重要作用。 随着年龄的增长，男性会同时失去小梁骨和皮质骨量。 男性的骨小梁变薄，而不是像女性那样穿孔，过度的皮质骨重塑是老年男性的主导力量。 在男性中，骨膜骨附着跟不上骨内膜吸收，骨骼变弱。 如果创伤很小，可能会导致脆性骨折。 因此，骨形成减少是男性骨质流失的一个关键机制，比绝经后雌激素缺乏症中的高骨吸收率更重要。 由于这些原因，与常用的抗吸收剂相比，增强骨形成的合成代谢方案可能会在男性中取得更好的临床结果。 该试验将测试一种新型的男性合成代谢联合疗法。

   目前对男性骨质疏松症的治疗效果如何？几种药物已被食品和药物管理局 (FDA) 批准用于治疗男性骨质疏松症：双膦酸盐；狄诺塞麦；和特立帕肽 (TPTD) 或甲状旁腺激素 (PTH) (1-34)。 在招募男性的试验中，通过双能 X 射线吸收测定法 (DXA)，这些药物被证明可以增加关键骨骼部位的骨矿物质密度 (BMD)，这在数量上类似于它们对绝经后妇女的影响。 只有少数几项有力的研究表明，高危男性和/或接受雄激素剥夺治疗的男性椎骨骨折事件有所减少。

   间歇性注射 TPTD 作为男性骨质疏松症的治疗方法很有吸引力，因为该药物具有强大的合成代谢作用。 TPTD 增加骨形成，反映在成骨细胞 (OB) 活性的生化标志物增强，例如血液中 1 型胶原蛋白的 N 端前肽 (P1NP) 和骨特异性碱性磷酸酶 (BSAP)，以及骨形成的直接组织形态学定量和矿物沉积率。 TPTD 还通过显微 CT（小梁厚度和连接性）改善骨骼的微结构，并增加绝经后妇女血液中循环成骨前体和干细胞的成熟度或数量。 TPTD 在体外刺激间充质干细胞的增殖及其作为骨祖细胞对 OB 谱系的承诺。 PTH (1-34) 还增加早期 OB 的分化和基质的产生，阻断 OB 和骨细胞的凋亡，并减少骨细胞产生 Wnt 抑制剂硬化蛋白。 PTH 治疗在规定的时间范围内（人类 18 至 24 个月）的合成代谢作用——称为“合成代谢窗口”——提高骨强度并最终减少脊柱和非脊椎骨折。 然而，随着时间的推移，PTH 会刺激早期 OB 谱系细胞产生核因子 kappa B 配体 (RANK-L) 的受体激活剂，而 RANK-L 会增强破骨细胞 (OC) 的产生。 这会增加骨吸收，从而限制 PTH 进一步增加 BMD。 设计 PTH 最佳治疗方案的挑战是最大限度地提高其合成代谢活性，同时抑制其对骨骼的分解代谢作用。

   TPTD [重组人 PTH (1-34)] 或合成人 PTH (1-34) 在男性中的临床试验仅限于少量男性的少数研究。 Orwoll 及其同事将 437 名男性随机分为 3 组：安慰剂 (PBO) 与 20（随后 FDA 批准的剂量）或每天 40 微克 TPTD。 然而，他们平均只完成了 11 个月的治疗。 Kurland 及其同事将 23 名男性随机分为合成 PTH (1-34)（400 IU 或 ~25 ug/天；N=10）或 PBO（N=13），持续 18 个月。 Finkelstein 及其同事作为联合研究的一部分，将 27 名男性随机分配至合成 PTH (1-34) 24 个月（37 微克/天）。 因此，该研究使用了两倍于批准剂量的 PTH (1-34)。 Walker 及其同事将男性随机分为利塞膦酸盐（35 毫克/周）（N=10）、TPTD（20 微克/天）（N=9）或联合用药（N=10），为期 18 个月。 在这些研究中，经过 11-18 个月的治疗 [使用 20 或 25 微克 PTH (1-34)/天]，腰椎 BMD 上升了约 6-14%，股骨颈骨密度上升了约 2-4%。 更高剂量的 PTH (1-34)（37 或 40 微克/天）在两个部位产生更大的反应（2-3 倍以上）。 这表明在这些短时间内，男性可以实现更强的合成代谢效果。 然而，这些剂量的耐受性较差，研究人员不打算使用它们。 相反，拟议的试验将通过每日皮下注射使用 FDA 批准剂量的 TPTD（20 微克/天）。

   PTH (1-34) 与阿仑膦酸盐或 TPTD 与利塞膦酸盐的联合研究并未令人信服地显示对男性 BMD 的协同作用。 一项结合 TPTD 和狄诺塞麦的试验显示了该组合的累加效应，但它是在女性中进行的。 关于男性 TPTD 治疗的几个重要问题从未得到解决。 其中，TPTD能否与另一种具有相似或不同作用机制的“骨活性”药物有利地联合使用？ 该领域的研究人员只知道在男性阿仑膦酸盐中添加 PTH (1-34) 不会产生累加效应。 该试验将检验以下假设：与单独使用 TPTD 相比，同时激活 CaSR（通过拟钙剂）与 PTH-R 激活（通过 TPTD）协同作用，从而在男性中产生更大的合成代谢作用，这反映在 BMD 和骨转换标志物 (BTM) 的变化上。 这是一种在临床前研究中得到充分支持的新型联合疗法。

2. 计划干预的科学前提 这是人类对骨质疏松症联合疗法的首次研究。 将用于试验的两种药物均已获得 FDA 批准多年，并已在全球数十万患者的临床中使用：TPTD 用于治疗女性和男性的骨质疏松症，cinacalcet 用于治疗骨质疏松症女性和男性的各种形式的 HPT。 试验中使用的两种药物尚未以本研究中将进行的组合形式进行测试。

   下面总结了年轻（12 周大）和老年（12 个月大）雄性和雌性小鼠的临床前数据。

   临床前研究：联合使用 PTH(1-34) 和拟钙剂对小鼠的骨骼产生显着的合成代谢作用细胞外 Ca 敏感受体 (CaSR) 和 PTH 受体 (PTH-Rs) 在骨重塑的控制中起着核心作用。 在条件性（或组织特异性）敲除小鼠中，CaSR 已被多个研究组证明在骨骼发育以及 OB 和骨细胞功能中发挥关键作用。 这些工作支持这样一种观点，即通过 CaSR 起作用的高细胞外 [Ca] ([Ca]e) 是骨骼中的“合成代谢途径”，类似于骨骼中 PTH-R 信号传导的间歇性 PTH (1-34) 刺激。 几个研究小组发现，在 OC 谱系细胞中直接激活 CaSR 会降低它们的存活率、基因表达和再吸收功能。 这表明增强的 OB 和抑制的 OC 功能可能是通过激活不同骨细胞群中的 CaSR 来实现的。

   基于小鼠中的这项工作以及 PTH 肽作为人类骨合成代谢剂的已知作用，在小鼠中进行了研究以检验 PTH-Rs 和 CaSRs 的同时激活对骨量具有协同作用的假设。 间歇性皮下 (SC) 注射 PTH(1-34) (40-80 ug/kg) 和拟钙剂 NPS-R568 (20 umole/kg) 4-6 周的成年雄性小鼠显示出对骨量的显着协同合成代谢作用和力量。 单独注射 PTH (1-34) 可显着增加股骨远端显微 CT 的小梁 (Tb) 骨量 [Tb 骨体积/组织体积 (BV/TV)] 以及 Tb 厚度 (TbTh) (p<0.05) . PTH (1-34) 和 NPS-R568 的共同注射对 Tb BV/TV 和 TbTh 产生了显着更大的影响（约 21%；p<0.01），而单独注射 NPS-R568 没有影响。 这些都是对骨量的巨大影响，正如通过高度敏感的方法——显微 CT 和骨组织形态学所确定的那样。 后者是测试干预对动态骨代谢过程影响的黄金标准。 这种联合疗法还产生了骨骼微结构变化（更多的板状小梁），与机械强度更高的骨骼相容。

   皮质 (Ct) 骨通常受 PTH (1-34) 治疗的影响较小。 然而，在这些实验中，当通过显微 CT 评估胫腓骨交界处 (TFJ) 处的 Ct 骨时，很明显联合注射 PTH (1-34) 和 NPS-R568 使 CtTV、CtBV 和 CtTh 显着增加8-10% (p<0.05)。 因此，这项工作证明了在成年雄性小鼠的 Tb 和 Ct 骨上伴随 PTH-R 和 CaSR 激活的明显“合成代谢协同作用”——发现可能具有临床意义并且与拟议的试验高度相关。 在 L5 椎骨的 Tb 骨中观察到类似的剂量依赖性增加 [BV/TV、TbTh 和 Tb 数 (N)； p<0.05 或 p<0.01] 以及老年雌性小鼠 TFJ 处的 Ct 骨（CtTV、CtBV 和 CtTh；p<0.05）。

   小鼠骨活检标本的动态组织形态学支持这些结果。 通过来自 Ct 骨切片的荧光四环素标记，每天注射 6 周的 TPTD 单独诱导大量骨形成。 拟钙剂 NPS R568 的共同给药显着增强了骨形成。 Tb 和 Ct 骨骼参数（N=12 只小鼠/组）的定量分析支持显微 CT 数据，表明这种组合可显着增加骨量。 通过对小鼠股骨进行机械测试，测试骨骼强度，发现联合 PTH/NPS-R568 与 PTH (1-34)+ 载体相比，雄性小鼠的骨骼更强壮（抗衰竭能量更大）。

3. 研究基本原理 骨质疏松症和骨折相关残疾是老年男性的重要健康问题。 骨折会增加死亡率。 发生髋部骨折的男性死亡率是发生相同髋部骨折的女性的两倍。 有几种药物被批准用于治疗男性骨质疏松症 [双膦酸盐、狄诺塞麦和特立帕肽 (TPTD) 或 PTH(1-34)]，但对于如何最有效地使用它们却知之甚少。 TPTD 对治疗男性骨质疏松症有很大的吸引力，因为它可以显着改善骨量、重建微结构、提高骨强度并减少骨折。 关于使用 TPTD 治疗男性骨质疏松症的最佳方法知之甚少。 它应该只作为单一疗法使用，还是与其他药物同时或序贯使用会带来最大的好处？ 拟议的临床试验是根据令人兴奋的小鼠临床前发现，努力测试一种针对男性骨质疏松症的新型联合疗法。 众所周知，TPTD 通过刺激 OB 谱系细胞中的 PTH-R 来实现其合成代谢作用。 拟钙剂通过激活许多细胞类型（包括骨骼中的 OB 和 OC）中表达的 CaSR 来模拟高细胞外钙浓度 ([Ca]e) 的作用。

   A. 具体目标和假设测试为了解决同时激活 CaSR 和 PTH-R 对骨骼产生协同合成代谢作用的假设，将对 48 名低 BMD 男性进行双盲、PBO 对照试验，测试新的组合方案。 DXA 检测出低 BMD 的老年男性退伍军人将被随机分配到 2 个治疗组：TPTD+cinacalcet 与 TPTD+PBO。 疗效终点将是 DXA 和骨转换标记物 (BTM) P1NP 对 BMD 的改变（目标 1）。 将分析联合方案与单一疗法的药效学 (PD) 效果（血清 Ca、PTH）并确认安全性（目标 2）。 24 名患者（12 名/治疗组）的子集将在 UCSF CRC（临床研究中心）接受详细的急性（8 小时）PD 评估和临床监测。 安全性将在所有试验对象中进行评估，包括血清 Ca 和 24 小时尿 Ca 监测以及不良事件（AE）和临床评估。 尽管该试验中使用的两种药物均已获得 FDA 批准（TPTD，骨质疏松症每天 20 微克；西那卡塞，HPT 每天 30 毫克），但已有 IND（研究性新药）申请提供该药物组合。

   B. 研究目的和假设 目的 1：通过评估腰椎 (LS) BMD（主要终点）和股骨颈 (FN) BMD 和 P1NP 水平。

   在这个目标中测试了 2 个假设。 假设 1a 提出 BMD 对联合 TPTD+cinacalcet 的反应大于 TPTD+PBO 诱导的反应。 LS BMD 通常对 TPTD 做出快速而有力的反应，并且是试验的 1o 终点。 FN BMD 的变化是一个 2o 端点，该站点通常响应速度较慢且幅度较小。 DXA 测量将如下所述进行和分析。 受试者将接受 11 个月（48 周）的治疗。 在整个试验过程中，所有受试者都将接受 Ca 和维生素 D3 补充剂。 假设 1b 提出，与 TPTD + PBO 相比，骨形成标志物 P1NP 与 TPTD + 西那卡塞组合相比增加到更大程度。 P1NP 是 TPTD 作用的最佳验证生物标志物，对合成代谢治疗反应迅速而有力，治疗开始后 3 个月（12 周）P1NP 的变化是该研究的关键 2o 终点。

   目的 2：通过评估给药后血清 [Ca] 和血浆完整 PTH 的急性和慢性变化以及尿 Ca 排泄的变化，确定低骨量男性研究药物给药的药效学 (PD) 反应。

   为此目的，PD 研究中测试了 2 个假设，重点是建立生理反应并确认这种联合疗法的安全性。 假设 2a 提出血清 [Ca] 不会低于正常范围下限的 5% 以下以响应研究药物的给药。 随机分组后，受试者将开始服用 2 种研究药物。 首先，将进行基线采样（研究前药物），然后在研究药物给药后 8 小时内的特定时间点对受试者采集血清 [Ca]、白蛋白和 PTH 的血液。 从关于体内 PTH 作用的文献中可以清楚地看出，TPTD 倾向于升高血清 [Ca]，而西那卡塞预计会降低完整的 PTH，从而通常短暂地降低血清 [Ca]。 预计这 2 种药物的作用，已知在相似的时间过程中对人类起作用，将倾向于相互抵消，因此血清 [Ca] 保持稳定并在服用组合的受试者的正常范围内（TPTD +西那卡塞）。 一般而言，大多数服用 TPTD 的患者和大多数接受西那卡塞的患者应该在给药后 24 小时之前经历药物效应的抵消。 基于这些动力学，预计联合治疗不会在血清 [Ca] 中产生主要的稳态变化。 至少，预计任何血清 [Ca] 降低都将是适度的（和短暂的），并且稳态水平不会下降到低于正常范围下限的 5% 以上。 这将在 PD 研究 [24 名受试者（12 个/治疗组）] 中进行急性评估，并通过在整个研究中（所有受试者中）检查给药前血清 [Ca] 进行长期评估。 完整的 PTH 将作为探索性终点进行监测，因为血清 PTH 水平可能随着长期西那卡塞治疗而下降。 确定内源性 PTH 分泌的变化对于充分了解并发 TPTD + 西那卡塞治疗的 PD 可能很重要。

   假设 2b 提出在接受研究药物的受试者中尿钙排泄不超过 350 mg/24 小时。 出于这些原因，将在整个试验过程中仔细研究该参数。 首先，TPTD 可能会增加尿钙，因为肠道钙吸收增加 [由于 1,25(OH)2 维生素 D 增加] 和骨钙动员增加（直接 PTH 作用）。 这两种作用都会增加 Ca 的过滤负荷，从而增加尿 Ca。 其次，拟钙剂通过刺激肾 CaSRs 也可能提高尿钙水平。 假设 2b 是基于这样的观察结果，即根据先前的临床试验数据，仅接受 TPTD 治疗的男性排泄的钙不会 >350 mg/24 小时。 此外，先前对 1o HPT 患者的研究未显示西那卡塞引起的显着高钙尿症。 然而，服用拟钙剂的正常受试者的尿钙数据很少。 如果联合治疗导致慢性高钙尿症，则可能会导致后果（肾结石，可能是肾功能不全），这将是了解的关键。 因此，整个研究过程中的尿 Ca 评估是关键的安全终点。

   C. 主要和次要目标 作为主要目标，该研究将通过 DXA 检查 TPTD (PTH 1-34) + 安慰剂与 TPTD + 口服拟钙剂西那卡塞联合治疗低骨量或骨质疏松症患者对 LS BMD 的影响.

   该研究有两个次要目标：(1) 通过 DXA 评估 TPTD (PTH 1-34) + 安慰剂与 TPTD + 口服拟钙剂西那卡塞的组合对低骨量或骨质疏松症男性 FN BMD 的影响； (2) 评估 TPTD (PTH 1-34) + PBO 与 TPTD + 口服拟钙剂西那卡塞的组合对低骨量或骨质疏松症男性骨形成标志物血清 P1NP 的影响。

   安全性评估将包括确定 (a) 在 8 小时 PD 研究中，在两个治疗组中给予研究药物后血清钙 ([Ca]) 和血浆完整 PTH 浓度的急性和慢性变化； (b) 两种治疗方案的 24 小时尿 Ca 排泄量的变化（在整个 11 个月的试验中）。

4. 研究设计和方案

A.受试者将有 48 名男性随机分配到两个治疗组之一：TPTD + PBO 片剂（N=24）或 TPTD + 西那卡塞片剂（N=24）。 将鼓励所有民族和种族群体的男性参与。 在筛选时进行的 DXA 扫描将用于确定男性是否符合 BMD 标准以参加研究。

B.受试者的纳入和排除标准——在申请的其他地方描述

C.研究药物和补充剂特立帕肽 (TPTD) 或 PTH 1-34，它们将从商业来源获得并通过 SC 注射以每天 20 mcg 给药。 Cinacalcet 或 sensipar，一种口服拟钙剂，将以每天口服 30 mg 的剂量给药。

PBO 对照将是购买的“安慰剂”药片，其包装方式与西那卡塞完全相同。 柠檬酸钙片剂（200 或 500 毫克片剂）形式的补充剂将在两个治疗组中与维生素 D3（1,000 国际单位）一起每天口服。 钙补充剂将随着膳食钙摄入量的评估进行调整，以达到每天总计约 1,000 毫克元素钙。

D.研究测量 在试验过程中将进行几种类型的测量。

1. BMD 将通过 DXA 在 UCSF CTSI CRC 测量 LS、臀部和桡骨。 小梁骨评分 (TBS) 也将使用研究人员中心提供的商用软件应用程序根据腰椎 DXA 评估期间收集的数据来确定。
2. 在研究访问期间将测量骨转换 (BTM) 和维生素 D 代谢物的生化标志物，包括：血清 P1NP、血清 C-端肽 (CTX)、骨特异性碱性磷酸酶 (BSAP)、骨保护素 (OPG)、RANK-L和 1,25 (OH)2 维生素 D。
3. 膳食钙摄入量将通过块状食物频率问卷进行评估。
4. 研究期间将进行 PD 测试。 这将包括在研究的随机访问时在诊所进行的 8 小时 PD 测试期间，评估研究药物急性给药期间血清钙、白蛋白、磷酸盐和 PTH 水平的急性变化；确定整个研究过程中钙和 PTH 血清水平的慢性变化以及研究药物组合的给药（试验的 11 个月）；在整个试验期间的研究访问中研究尿钙的慢性变化。

5. 在探索性研究中，外周血单核细胞 (PBMC) 将通过参与者的血液采样收集，这些样本被分离成 OB 和 OC 谱系的细胞，以确定这两种治疗干预是否改变了外周血单核细胞 (PBMC) 的水平和特性（基因表达标记）这些细胞的循环种群。

   E.研究持续时间和研究访问受试者将进行大约 12-13 个月的研究。 筛选将在 2 次单独的访问中进行。 对于符合条件的受试者，随后将进行 4 周的磨合期。 干预期将持续 11 个月（48 周）。

   筛选将通过电话进行，以启动联系、描述研究并安排访问以获得知情同意并进行筛选 DXA 扫描。 有两次筛选访问，第一次将涉及获得 DXA 扫描，第二次将涉及实验室测试、完整的病史和要进行的身体检查。 接下来是参与者仅服用钙和维生素 D 补充剂 4 周的磨合期。

   随机访视将涉及实验室测试和每组 12/24 名受试者的 8 小时 PD 研究。 受试者将被随机分配到研究治疗组之一，并被教导每天注射和研究药物片剂（西那卡塞与 PBO） 在第 1 周，受试者将进行实验室测试并进行电话访问。 此后，在第 4、8、12、20、24、36 和 48 周将进行血液和尿液实验室检测、不良事件评估和临床随访。 在最后一次访问时（第 48 周，大约 11 个月），将进行后续 DXA 扫描。

   F.主要研究程序和干预措施的时间表（月=月）

   筛选访问 1

   -知情同意，DXA/TBS

   筛选访问 2

   - 病史、体格检查、生命体征、筛查实验室（血液、尿液）、食物频率问卷、不良事件、合并用药、钢笔教学、分配的补充剂

   随机访问 -PD 研究、生命体征、实验室（血液、尿液）、AE、合并用药、笔式教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液和 PBMC、Ca/维生素 D 摄入量检查

   第 1 周访问

   -实验室测试、不良事件、合并用药、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 4 周（1 个月）访问 - 生命体征、实验室（血液、尿液）、AE、伴随药物、钢笔教学、分配补充剂和研究药物、收集额外的血液和 PBMC、Ca/维生素 D 摄入量检查

   第 8 周（2 个月）访问

   -生命体征、实验室（血液、尿液）、不良事件、合并用药、笔式教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液和 PBMC、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 12 周（3 个月）访问

   -生命体征、实验室（血液、尿液）、不良事件、合并用药、笔式教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液和 PBMC、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 20 周（5 个月）访问 - 生命体征、实验室（血液）、AE、合并用药、钢笔教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 24 周（6 个月）访问

   -生命体征、实验室（血液、尿液）、不良事件、合并用药、笔式教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液和 PBMC、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 36 周（9 个月）访问

   -生命体征、实验室（血液、尿液）、不良事件、合并用药、笔式教学、分配的补充剂和研究药物、收集的额外血液和 PBMC、钙/维生素 D 摄入量检查

   第 48 周（11 个月）访问

   -DXA、TBS、病史、体格检查、生命体征、实验室（血液、尿液）、AE、合并用药、收集的额外血液和 PBMC、Ca/维生素 D 摄入量检查

五、研究分析

统计分析计划

统计数据将包括描述性和分析性方法。 将使用意向治疗 (ITT) 方法，所有随机分配的男性都包括在分析中。 将收集每个随机受试者的完整随访数据，无论依从性如何。 2o 将进行符合方案的分析，仅限于那些仍在接受药物治疗的人和那些拥有完整数据的人。 所有统计测试将在标称 0.05 水平下进行，无需针对多重比较进行调整。

主要终点分析

为了确定 11 个月的 TPTD+cinacalcet 治疗与 TPTD+PBO 相比对 LS BMD 的影响（主要终点） 测试 1o 假设关于 2 个治疗组对 LS BMD 变化百分比的影响将使用 t 检验双侧显着性水平为 0.05。 缺失数据的范围将在所有统计分析中报告。 预计总体缺失数据率很低，因为研究人员将尽一切努力获得所有男性在 11 个月时的 BMD，无论是否使用药物。 1o 分析将未经调整。 使用标准统计方法和方法以及已发表的 TPTD 研究中的标准差，可以根据固定样本大小的 LS BMD 变化的治疗组之间的 t 检验比较来检测效果大小（治疗组之间的真实差异）计算 24/组。 即使 20% 的受试者失访并且没有提供 11 个月的 LS BMD 数据，样本量为 40，该研究也有能力检测到小至 4.0% 的组间差异。 治疗方案之间约 4% 的差异（例如，TPTD + PBO 的平均 LS BMD 增加 5% 与联合组增加 9%）将是 BMD 在临床上有希望和支持追求的范围内的效果大小进一步研究这种联合治疗骨质疏松症的方法。

次要终点分析

确定与 TPTD + PBO 相比，TPTD + 西那卡塞治疗 11 个月对 FN BMD 和骨形成标志物 P1NP 水平（次要终点）的影响。

FN BMD 和 P1NP 变化的对数将采用与上述主要终点相似的方法。 在探索性基础上，TBS 从基线到研究结束的变化将与 BMD 一样进行分析。 所有假设都将在标称的 0.05 双侧显着性水平下进行检验，不会对多重比较进行正式调整。 在 2o 结果分析和其他 2o 分析中，人们认识到，由于多重测试，这可能会增加 1 类错误率。 为了减轻这种担忧，将明确区分 1o 和 2o 端点以及探索性分析。 将考察多个终点之间的一致性，并谨慎解释边缘重要的发现，尤其是并非由​​先验假设激发的意外结果。 缺失数据的范围将在所有统计分析中报告。 总体缺失数据率预计会很低，因为无论是否使用药物，都会尝试获取所有男性在 11 个月时的 BMD 和 3 个月时的 P1NP。 1o 分析将未经调整。

本研究有 80% 的功效（alpha = 0.05）检测到 FN BMD 变化的组间差异小至 3.5%。 由于短期研究中 TPTD 对 FN BMD 的影响很小，因此人们认识到 +3.5% 可能是髋关节 BMD 治疗之间的一个雄心勃勃的差异。 然而，点估计值可能表明该组合是否对髋部 BMD 有更好的影响，并帮助研究人员计划对该组合的未来研究。

P1NP 变化的分布在多项研究中呈非高斯分布，需要对数变换（对数比）和反向变换才能呈现。 使用来自 P1NP 3 个月变化的 PaTH（甲状旁腺激素和阿仑膦酸盐治疗骨质疏松症）试验的数据，反向转换的平均变化 (95% CI) 为 +148% (117%, 183%)。 基于 PaTH 中对数比率的 SD，样本量为 40（20/组，假设 20% 未完成者）将提供 80% 的功效，alpha = 0.05 以检测 +137% 的差异（例如，增加从 148% 到 285%），用 TPTD+cinacalcet 与 TPTD+PBO 治疗的男性的 P1NP 反应之间。