Akupunktura w leczeniu neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią u kobiet

Neuropatia obwodowa wywołana chemioterapią (CIPN) jest jednym z najczęstszych i powodujących niepełnosprawność powikłań chemioterapii nowotworów. CIPN jest główną przyczyną zachorowalności i obniżonej jakości życia wśród osób, które przeżyły raka z powodu bólu, niestabilności chodu i urazów związanych z upadkiem. Do 60% pacjentów otrzymujących potencjalnie neurotoksyczne chemioterapeutyki rozwija CIPN, z których 40% ma przetrwałą neuropatię po zakończeniu chemioterapii. CIPN często wymaga zmniejszenia dawki lub przerwania terapii, co potencjalnie ogranicza skuteczność leczenia i prawdopodobnie wpływa na wyniki leczenia pacjentów. Leki pierwszego rzutu obejmują leki przeciwdrgawkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SSNRI) oraz miejscową lidokainę. Leki drugiego rzutu obejmują opioidy. Biorąc pod uwagę ryzyko nadużywania, przedawkowania i uzależnienia, zaleca się leczenie inne niż opioidy i wymaga to zbadania. Podejście multimodalne może być najbardziej skuteczne, przy czym akupunktura jest bezpieczną opcją, która wiąże się z niskim odsetkiem zdarzeń niepożądanych. Leczenie akupunkturą (AT) jest dobrze tolerowaną i bezpieczną opcją leczenia często stosowaną w przypadku objawów związanych z terapią przeciwnowotworową, takich jak nudności, wymioty, kserostomia i zmęczenie. Kilka serii przypadków i małych niekontrolowanych badań AT dla CIPN sugeruje potencjalną skuteczność, chociaż brakuje dobrze zaprojektowanych i zasilanych badań klinicznych, a mechanizmy leżące u podstaw potencjalnej skuteczności AT są nieznane.

Chociaż wywołane lekami uszkodzenie obwodowego układu nerwowego jest dobrze rozpoznane w CIPN, ośrodkowy układ nerwowy (OUN) również wykazuje współwystępowanie. Większość naszego obecnego zrozumienia patofizjologii przetwarzania bólu ośrodkowego w przewlekłych stanach bólowych, takich jak neuropatia cukrzycowa, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuralgia po przebytym półpaścu i przewlekły ból krzyża, wykorzystuje funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (fMRI). Wcześniejsze badania czynnościowe związane z bólem zidentyfikowały zmiany w aktywacji mózgu w wielu obszarach korowych i podkorowych, w tym w płacie czołowym, korze wyspowej, korze somatosensorycznej, wzgórzu, szarości okołowodociągowej i przedklinku.

Chociaż fMRI nie był jeszcze używany do oceny mechanizmów działania AT w kontekście CIPN, coraz więcej badań stosuje fMRI do badania AT w szerokim zakresie zaburzeń bólowych. Stymulacja punktów akupunkturowych wiąże się z nakładaniem się aktywności w obszarach korowych i podkorowych mózgu, w tym wyspy, wzgórza, przedniego zakrętu obręczy, pierwotnej i wtórnej kory somatosensorycznej oraz dezaktywacją sieci limbiczno-paralimbicznej-nowej. Akupunktura może modulować aktywność w określonych obszarach mózgu, z których wiele jest ważnych dla przetwarzania bólu przez CIPN. Badacze wysuwają hipotezę, że obszary zaangażowane w odczuwanie bólu będą wykazywać zmniejszoną łączność między wyspą, ciałem migdałowatym i korą somatosensoryczną przy skutecznym leczeniu bólu, ze zmniejszoną aktywacją związaną z zadaniami sieci istotności mózgu (przedni zakręt obręczy i wyspa czołowa) podczas obrazowania bólu psychicznego.

Ponadto dowody neurologiczne wskazują, że niektóre obszary mózgu aktywowane podczas odczuwania bólu są również aktywowane podczas angażowania się w świadomość interoceptywną. Wykazano, że akupunktura zmienia obszary przetwarzania bólu, ale nie została oceniona pod kątem zmian w świadomości ciała i umysłu. Możliwa rola zwiększonej świadomości ciało-umysł jako mechanizmu działania akupunktury nie została jeszcze przetestowana. To badanie pilotażowe dostarczy wstępnych danych fMRI i kwestionariusza dla tego tematu. Badania kliniczne interwencji, takich jak terapia poznawcza oparta na uważności, wykazują zwiększoną świadomość interoceptywną i zmniejszenie depresji. Wydaje się prawdopodobne, że AT może zapewnić uczestnikom okazję do zwiększenia świadomości ciała i umysłu podczas leżenia na stole terapeutycznym i relaksu, a także poprzez zmiany neurologiczne w wyspie, ciele migdałowatym i korze somatosensorycznej. Wiadomo, że regiony te wpływają na przetwarzanie bólu, a także świadomość interoceptywną (lub ciało-umysł).

To pilotażowe studium wykonalności ma na celu ustalenie, czy przeprowadzenie próby AT dla CIPN jest wykonalne w HCI. Badacze zamierzają zarejestrować i zatrzymać dwudziestu uczestników, którzy zostaną poddani fMRI podczas wizyty wyjściowej, otrzymają 10 sesji AT i przejdą fMRI po zakończeniu AT. Badacze zbadają fMRI pod kątem potencjalnych neurologicznych mechanizmów działania AT w leczeniu CIPN. Ostatecznym celem tego projektu pilotażowego jest położenie fundamentów pod przyszłe randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne AT dla CIPN. W szczególności badacze będą w stanie wykazać, że dysponują zespołem i lokalizacją do przeprowadzenia pomyślnego badania.

Uczestnik otrzyma 10 zabiegów akupunktury w ciągu 8 tygodni z podstawowym fMRI wykonanym przed rozpoczęciem zabiegów akupunktury i końcowym fMRI wykonanym po zakończeniu zabiegów akupunktury. Uczestnik otrzyma kwestionariusze przed fMRI, zabiegami akupunktury po końcowym fMRI iw 3-miesięcznym punkcie kontrolnym. (Patrz poniżej, aby uzyskać więcej szczegółów.)

1.1 Podstawowe cele i punkty końcowe

Ocena możliwości przeprowadzenia próby AT dla CIPN + standard terapii pielęgnacyjnej. Podstawowe cele wykonalności zostaną ocenione pod kątem rekrutacji (zapisanie 20 kobiet, średnio 2 kwalifikujących się kobiet miesięcznie do udziału w badaniu, określenie odpowiednich strategii rekrutacji, adekwatność kryteriów kwalifikacji), retencji (co najmniej 70% uczestników spełnia z 8 lub więcej sesjami AT i wykonać oba skany fMRI), bezpieczeństwa (zero poważnych zdarzeń niepożądanych bezpośrednio związanych z AT) i wypełnienia kwestionariusza (co najmniej 70% zapisanych uczestników przestrzega wszystkich zasad gromadzenia danych).

1.1.1 Pierwszorzędowe miary wyniku: Średnia liczba zapisów, wskaźnik ukończenia AT, fMRI, wskaźnik poważnych zdarzeń niepożądanych, wskaźnik wypełnienia kwestionariusza.

1.2 Cele drugorzędne i punkty końcowe Ocena wpływu AT na zgłaszane doświadczenia CIPN. 1.2.1 Ocena ośrodkowego przetwarzania bólu i połączeń korowych u pacjentów z CIPN leczonych akupunkturą poprzez analizę fMRI wszystkich uczestników.

1.2.2 Aby ocenić, czy nastąpiła jakakolwiek zmiana w pomiarach zgłaszanych przez pacjentów od okresu przed AT do okresu po zakończeniu badania.

Do tego badania zostaną włączone pacjentki, które ukończyły leczenie paklitakselem lub docetakselem co najmniej trzy miesiące wcześniej. Paklitaksel i docetaksel to chemioterapie neurotoksyczne, o których wiadomo, że powodują CIPN. Pacjenci musieli doświadczyć co najmniej jednego miesiąca zmienionego czucia i/lub bólu z wynikiem większym lub równym 20 dla CIPN w podskali sensorycznej CIPN-20. Badacze rozpoczną rekrutację 3 miesiące po przyjęciu przez pacjentów ostatniej dawki paklitakselu lub docetakselu. Pacjenci będą rekrutowani z klinik onkologicznych Huntsman Cancer Center we współpracy z ich onkologami.

W tym badaniu rekrutacja będzie ograniczona do pacjentów z rakiem piersi, jajnika, szyjki macicy, endometrium lub macicy z CIPN i zakończonych leczeniem paklitakselem lub docetakselem.

Odwiedziny:

Wizyta przesiewowa:

Potencjalnie kwalifikujące się osoby zostaną zaplanowane na wizytę przesiewową. Po uzyskaniu świadomej zgody, SC dokona przeglądu i potwierdzi kryteria włączenia/wyłączenia. SC przeprowadzi krótką historię medyczną i neurologiczną i przeprowadzi kwestionariusz CIPN-20. Jeśli wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia zostaną spełnione, pacjent przejdzie do wizyty wyjściowej. Wizyta ta może odbyć się tego samego dnia co badanie przesiewowe, ale musi się odbyć w ciągu 2 tygodni od wizyty przesiewowej w ramach badania.

Wizyta podstawowa:

Pacjenci ze zdiagnozowanym rakiem piersi, jajnika, szyjki macicy, endometrium lub macicy, którzy byli leczeni chemioterapią paklitakselem lub docetakselem związaną z CIPN, zostaną poddani szeregowi kwestionariuszy/skal badawczych zaprojektowanych w celu oceny objawów neuropatycznych i wpływu neuropatii na jakość życia. Następnie pacjent zostanie włączony do badania i zaplanowany w Centrum Wellness na terapię akupunkturą (AT). Wszyscy uczestnicy zostaną zaplanowani na fMRI, które musi nastąpić w ciągu dziewięciu dni po linii bazowej.

Uczestnicy przejdą rozmowę badawczą i fMRI w ciągu 9 dni po rozpoczęciu badania.

Podczas wizyty wyjściowej zostaną zebrane dane demograficzne i dane kliniczne, w tym aktualne leki i historia medyczna oraz wskaźniki upadków. Kwestionariusze (BPI, CIPN-20, CIPN-R-ODS, MAIA-2) będą wypełniane osobiście lub wysyłane pocztą elektroniczną do pacjentów za pośrednictwem REDCap na początku badania. Telefony przypominające i spotkania AT będą planowane przez personel HCI Wellness and Integrative Health Center we współpracy z SC. SC pomoże uczestnikom w planowaniu wizyt fMRI online. Zabiegi AT nastąpią w ciągu 7 dni/4 dni roboczych ogólnie.

Kolejne wizyty:

Uczestnicy otrzymają 10 sesji AT: dwa razy w tygodniu przez 2 tygodnie, następnie raz w tygodniu przez sześć tygodni, łącznie 10 zabiegów podczas dwumiesięcznego kursu. Każda sesja będzie trwała 45-60 minut, z igłami do akupunktury zatrzymanymi 30-40 minut. Każdy uczestnik musi wykonać co najmniej 8 zabiegów, z dopuszczalną przerwą między cotygodniowymi zabiegami nie większą niż 9 dni (sesje 5-10). Równoczesne leki są dozwolone zgodnie z zaleceniami i będą śledzone w badaniu i analizowane jako potencjalne czynniki zakłócające.

Wizyta końcowa:

Uczestnicy zostaną poddani egzaminowi w ciągu tygodnia od zakończenia AT. Obejmuje to skanowanie fMRI i kwestionariusze. Rekompensata za udział zostanie zaoferowana po wypełnieniu kwestionariuszy.

Środki:

Kwestionariusze będą wypełniane osobiście lub wysyłane e-mailem do pacjentów za pośrednictwem REDCap na początku badania i po zakończeniu badania, a także podczas 3-miesięcznej obserwacji. Pierwszorzędowe punkty końcowe: obliczona zostanie średnia rekrutacja, procentowy wskaźnik ukończenia wszystkich procedur badawczych, liczba częstości poważnych zdarzeń niepożądanych oraz odsetek włączonych uczestników wypełniających kwestionariusze. Dane będą gromadzone za pośrednictwem REDCap i analizowane za pomocą SPSS.

Dodatkowe pomiary do zebrania: CIPN-20: Ten pomiar obejmuje pytania dotyczące mrowienia, drętwienia, bolesnego drętwienia, skurczów, równowagi, nietolerancji temperatury, chwytania przedmiotów, osłabienia zgięcia kostki i osłabienia nóg. CIPN-R-ODS (zatwierdzona miara jakości życia specyficzna dla CIPN) zostanie wykorzystana do oceny wpływu na funkcjonowanie, BPI do oceny bólu oraz wielowymiarowa ocena świadomości interoceptywnej (MAIA-2) do oceny świadomości ciało-umysł. Śledczy będą również zbierać informacje demograficzne, w tym wiek, stan cywilny, rasę i pochodzenie etniczne, aktualne leki i historię medyczną.

Terapia akupunkturą (AT): AT będzie prowadzona na miejscu w HCI w Linda B. and Robert B. Wiggins Wellness & Integrative Health Center. AT będzie dostarczane dwa razy w tygodniu przez dwa tygodnie, a następnie co tydzień przez sześć tygodni przez Annie Budhathoki, DAOM, Licencjonowaną akupunkturzystkę, która ma ponad pięć lat doświadczenia klinicznego w leczeniu osób z rakiem, lub innego Licencjonowanego akupunktury w Wellness & Integrative Health Center. Każda sesja będzie trwała 45-60 minut, z igłami do akupunktury zatrzymanymi 30-40 minut. Każdy uczestnik musi wykonać co najmniej 8 zabiegów, z dopuszczalną przerwą między cotygodniowymi zabiegami nie większą niż 9 dni (sesje 5-10). .

Funkcjonalny MRI (fMRI) do wykonania w ciągu 9 dni po punkcie wyjściowym iw ciągu 1 tygodnia od ostatniej sesji AT. Skany fMRI zostaną przeprowadzone w Centrum Obrazowania i Neuronauki (INC) w Parku Badawczym. Obrazowanie będzie obejmować strukturalne obrazowanie mózgu (MP2RAGE), zadania fMRI i łączność fMRI w stanie spoczynku. Zadanie fMRI będzie składać się z zadania obrazowania mentalnego z 20-sekundowym projektem blokowym, w którym pacjenci będą naprzemiennie koncentrować się między koncentracją na części ciała, w której odczuwają ból, a częścią ciała, w której nie odczuwają bólu, pod wpływem bodźców wizualnych. Badacze przekażą karty upominkowe o wartości 25 USD po zakończeniu drugiego fMRI i kwestionariuszy związanych z tą wizytą.

Oceny kliniczne: Zostaną zebrane dane demograficzne, dane kliniczne, w tym aktualne leki i historia medyczna oraz współczynniki upadków.