Tratamiento con acupuntura de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia en mujeres

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN, por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más comunes e incapacitantes de la quimioterapia contra el cáncer. La CIPN es una de las principales causas de morbilidad y reducción de la calidad de vida entre los sobrevivientes de cáncer debido al dolor, la inestabilidad de la marcha y las lesiones relacionadas con las caídas. Hasta el 60% de los pacientes que reciben quimioterapia potencialmente neurotóxica desarrollan CIPN, el 40% de los cuales tienen neuropatía persistente después de la terminación de la quimioterapia. La CIPN comúnmente requiere una reducción de la dosis o el cese de la terapia, lo que podría limitar la eficacia del tratamiento y probablemente afectar los resultados del paciente. Los tratamientos de primera línea incluyen anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SSNRI, por sus siglas en inglés) y lidocaína tópica. Los tratamientos de segunda línea incluyen opioides. Dado el riesgo de abuso, sobredosis y adicción, se recomiendan tratamientos además de los opioides y justifican una investigación. Un enfoque multimodal puede ser más efectivo, siendo la acupuntura una opción segura que reporta bajas tasas de eventos adversos. El tratamiento con acupuntura (AT) es una opción de tratamiento segura y bien tolerada que se usa con frecuencia para los síntomas asociados con las terapias contra el cáncer, como náuseas, vómitos, xerostomía y fatiga. Varias series de casos y pequeños ensayos no controlados de AT para CIPN sugieren una eficacia potencial, aunque faltan ensayos clínicos bien diseñados y potentes y se desconocen los mecanismos subyacentes a la eficacia potencial de AT.

Aunque el daño al sistema nervioso periférico inducido por fármacos está bien reconocido en la CIPN, el sistema nervioso central (SNC) también muestra afectación concomitante. Gran parte de nuestra comprensión actual de la fisiopatología del procesamiento del dolor central en afecciones dolorosas crónicas, como la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino, la neuralgia posherpética y el dolor lumbar crónico, ha utilizado imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI). Estudios funcionales previos relacionados con el dolor identificaron alteraciones en la activación cerebral en múltiples regiones corticales y subcorticales, incluido el lóbulo frontal, la corteza insular, la corteza somatosensorial, el tálamo, la sustancia gris periacueductal y el precúneo.

Si bien la IRMf aún no se ha utilizado para evaluar los mecanismos de acción de la AT en el contexto de la CIPN, un número cada vez mayor de estudios han aplicado la IRMf para investigar la AT en una amplia gama de trastornos del dolor. La estimulación de los puntos de acupuntura se asocia con actividad superpuesta en las regiones cerebrales corticales y subcorticales, incluida la ínsula, el tálamo, la corteza cingulada anterior, las cortezas somatosensoriales primarias y secundarias, y la desactivación de la red límbica-paralímbica-neocortical. La acupuntura puede modular la actividad dentro de áreas específicas del cerebro, muchas de las cuales se sabe que son importantes para el procesamiento del dolor CIPN. Los investigadores plantean la hipótesis de que las regiones involucradas en la percepción del dolor mostrarán una menor conectividad entre la ínsula, la amígdala y la corteza somatosensorial con un tratamiento exitoso del dolor, con una menor activación relacionada con la tarea de la red de prominencia del cerebro (cíngulo anterior e ínsula frontal) durante las imágenes de dolor mental.

Además, la evidencia neurológica indica que algunas de las regiones del cerebro activadas durante la percepción del dolor también se activan cuando se involucra en la conciencia interoceptiva. Se ha demostrado que la acupuntura altera las regiones de procesamiento del dolor, pero no se ha evaluado con respecto a los cambios en la conciencia mente-cuerpo. Aún no se ha probado el posible papel de una mayor conciencia mente-cuerpo como mecanismo de acción de la acupuntura. Este estudio piloto proporcionará datos preliminares de fMRI y cuestionarios para este tema. Los ensayos clínicos de intervenciones como la terapia cognitiva basada en la atención plena demuestran una mayor conciencia interoceptiva y una disminución de la depresión. Parece plausible que la TA pueda brindar una oportunidad para que los participantes aumenten su conciencia mente-cuerpo mientras están acostados en la mesa de tratamiento y se relajan, así como a través de cambios neurológicos en la ínsula, la amígdala y la corteza somatosensorial. Se sabe que estas regiones afectan el procesamiento del dolor, así como la conciencia interoceptiva (o mente-cuerpo).

Este estudio de factibilidad piloto tiene como objetivo determinar si es factible realizar una prueba de AT para CIPN en HCI. Los investigadores pretenden inscribir y retener a veinte participantes que se someterán a fMRI durante la visita inicial, recibirán 10 sesiones de AT y se someterán a fMRI después de completar AT. Los investigadores examinarán la IRMf en busca de posibles mecanismos neurológicos de acción de la TA en el manejo de la CIPN. El objetivo final de este proyecto piloto es sentar las bases para un futuro ensayo clínico controlado aleatorio de AT para CIPN. Específicamente, los investigadores podrán demostrar que cuentan con el equipo y la ubicación necesarios para llevar a cabo un ensayo exitoso.

El participante recibirá 10 tratamientos de acupuntura en el transcurso de 8 semanas con una IRMf inicial realizada antes de recibir los tratamientos de acupuntura y una IRMf final realizada después de completar los tratamientos de acupuntura. El participante recibirá cuestionarios antes de fMRI, tratamientos de acupuntura después de fMRI final y en un punto de seguimiento de 3 meses. (Ver más abajo para más detalles).

1.1 Objetivos primarios y criterios de valoración

Evaluar la viabilidad de realizar un ensayo de AT para CIPN + tratamiento estándar de atención. Los objetivos principales de viabilidad se evaluarán en términos de reclutamiento (inscripción de 20 mujeres, promedio de 2 mujeres elegibles por mes para participar en el ensayo, identificación de estrategias de reclutamiento apropiadas, idoneidad de los criterios de elegibilidad), retención (el 70 % o más de las participantes cumplen con 8 o más sesiones de TA y completar ambas exploraciones de IRMf), seguridad (cero eventos adversos graves directamente relacionados con la TA) y finalización del cuestionario (el 70 % o más de los participantes inscritos cumplen con toda la recopilación de datos).

1.1.1 Medidas de resultado primarias: Inscripción media, tasa de finalización de AT, fMRI, tasa de eventos adversos graves, tasa de finalización del cuestionario.

1.2 Objetivos secundarios y criterios de valoración Evaluar el impacto de AT en la experiencia informada de CIPN. 1.2.1 Evaluar el procesamiento del dolor central y la conectividad cortical en pacientes con CIPN tratados con acupuntura mediante el análisis de IRMf de todos los participantes.

1.2.2 Para evaluar si hay algún cambio en las medidas informadas por el paciente desde antes de la TA hasta después de la finalización del estudio.

Este estudio incluirá a pacientes mujeres que hayan completado el tratamiento con paclitaxel o docetaxel al menos tres meses antes. Paclitaxel y docetaxel son quimioterapias neurotóxicas que se sabe que causan CIPN. Los pacientes deben haber experimentado al menos un mes de alteración de la sensibilidad y/o dolor con una puntuación mayor o igual a 20 para CIPN en la subescala sensorial de CIPN-20. Los investigadores comenzarán el reclutamiento 3 meses después de que los pacientes hayan completado su última dosis de paclitaxel o docetaxel. Los pacientes serán reclutados de las Clínicas de Oncología del Centro de Cáncer Huntsman en colaboración con sus oncólogos.

Para este estudio, la inscripción se limitará a pacientes con cáncer de mama, ovario, cuello uterino, endometrio o útero con CIPN y tratamientos completos con paclitaxel o docetaxel.

Visitas:

Visita de selección:

Los sujetos potencialmente elegibles serán programados para una visita de selección. Después de obtener el consentimiento informado, el SC revisará y confirmará los criterios de inclusión/exclusión. El SC realizará una breve historia clínica y neurológica y administrará el cuestionario CIPN-20. Si se cumplen todos los criterios de inclusión y exclusión, el sujeto procederá a la visita inicial. Esta visita puede realizarse el mismo día que la selección, pero debe realizarse dentro de las 2 semanas posteriores a la visita de selección del estudio.

Visita de referencia:

Los pacientes diagnosticados con cáncer de mama, ovario, cervical, endometrial o uterino que fueron tratados con quimioterapia con paclitaxel o docetaxel asociada con CIPN se someterán a una serie de cuestionarios/escalas de examen diseñadas para evaluar los síntomas neuropáticos y el efecto de la neuropatía en la calidad de vida. Luego, el paciente se inscribirá en el estudio y se programará en el Centro de Bienestar para la terapia de acupuntura (AT). A todos los participantes se les programará una resonancia magnética funcional, que debe ocurrir dentro de los nueve días posteriores a la línea de base.

Los participantes se someterán a la entrevista del estudio y a la resonancia magnética funcional dentro de los 9 días posteriores a la línea de base después de la inscripción.

Los datos demográficos y clínicos, incluidos los medicamentos actuales y el historial médico y las tasas de caídas, se recopilarán durante la visita inicial. Los cuestionarios (BPI, CIPN-20, CIPN-R-ODS, MAIA-2) se completarán en persona o se enviarán por correo electrónico a los pacientes a través de REDCap al inicio del estudio. El personal de HCI Wellness and Integrative Health Center programará llamadas de recordatorio y citas de asistencia técnica junto con un SC. El SC ayudará a los participantes a programar citas de fMRI en línea. Los tratamientos de AT se realizarán dentro de los 7 días/4 días hábiles en general.

Visitas de seguimiento:

Los participantes recibirán 10 sesiones de AT: dos veces por semana durante 2 semanas, luego una vez por semana durante seis semanas, con un total de 10 tratamientos durante un curso de dos meses. Cada sesión durará de 45 a 60 minutos, con agujas de acupuntura retenidas de 30 a 40 minutos. Cada participante debe recibir un mínimo de 8 tratamientos con un intervalo de no más de 9 días entre los tratamientos semanales permitidos (sesiones 5-10). Los medicamentos concurrentes están permitidos según lo prescrito y serán rastreados en el estudio y analizados como posibles factores de confusión.

Última visita:

Los participantes se someterán a un examen dentro de la semana posterior a la finalización de AT. Esto incluirá la resonancia magnética funcional y los cuestionarios. La compensación por la participación se ofrecerá después de completar los cuestionarios.

Medidas:

Los cuestionarios se completarán en persona o se enviarán por correo electrónico a los pacientes a través de REDCap al inicio y al finalizar el estudio, así como a los 3 meses de seguimiento. Criterios de valoración primarios: se calculará la inscripción media, la tasa de finalización porcentual de todos los procedimientos del estudio, el recuento de frecuencia de eventos adversos graves y el porcentaje de participantes inscritos que completan los cuestionarios. Los datos se recopilarán a través de REDCap y se analizarán con SPSS.

Medidas adicionales a recopilar: CIPN-20: esta medida incluye preguntas sobre hormigueo, entumecimiento, entumecimiento doloroso, calambres, equilibrio, intolerancia a la temperatura, agarrar objetos, debilidad en la flexión del tobillo y debilidad en las piernas. Se utilizará CIPN-R-ODS (una medida validada de calidad de vida específica de CIPN) para evaluar el impacto en la función, BPI para evaluar el dolor y Evaluación multidimensional de la conciencia interoceptiva (MAIA-2) para evaluar la conciencia de la mente y el cuerpo. Los investigadores también recopilarán información demográfica, incluida la edad, el estado civil, la raza y el origen étnico, los medicamentos actuales y el historial médico.

Terapia de acupuntura (AT, por sus siglas en inglés): la AT se brindará en las instalaciones de HCI en Linda B. and Robert B. Wiggins Wellness & Integrative Health Center. La AT se administrará dos veces por semana durante dos semanas y luego semanalmente durante seis semanas por Annie Budhathoki, DAOM, una acupunturista licenciada que tiene más de cinco años de experiencia clínica en el tratamiento de personas con cáncer, u otra acupunturista licenciada en el Centro de bienestar e integración de la salud. Cada sesión durará de 45 a 60 minutos, con agujas de acupuntura retenidas de 30 a 40 minutos. Cada participante debe recibir un mínimo de 8 tratamientos con un intervalo de no más de 9 días entre los tratamientos semanales permitidos (sesiones 5-10). .

La resonancia magnética funcional (fMRI) se realizará dentro de los 9 días posteriores a la línea de base y dentro de 1 semana de la última sesión de TA. Las exploraciones de fMRI se realizarán en el Centro de imágenes y neurociencia (INC) en Research Park. Las imágenes consistirán en imágenes cerebrales estructurales (MP2RAGE), resonancia magnética funcional de tareas y conectividad de resonancia magnética funcional en estado de reposo. Task fMRI consistirá en una tarea de imágenes mentales con un diseño de bloque de 20 segundos en el que los pacientes alternarán entre la concentración en una parte de su cuerpo donde experimentan dolor y una parte de su cuerpo donde no experimentan dolor, impulsado por señales visuales. Los investigadores proporcionarán tarjetas de regalo por $25 después de completar la segunda resonancia magnética funcional y los cuestionarios asociados con esta visita.

Evaluaciones clínicas: se recopilarán datos demográficos, datos clínicos, incluidos los medicamentos actuales y el historial médico y las tasas de caídas.