Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa a konwencjonalna analgezja w złożonej chirurgii kręgosłupa (ESPB-Spine)

Zespolenie kręgosłupa lędźwiowego z dostępu tylnego jest zabiegiem o umiarkowanym lub dużym nasileniu bolesnym, wymagającym znacznej pooperacyjnej analgezji opioidowej (Mathiesen, 2013). Możliwości stosowania analgezji multimodalnej (MMA) i regionalnej po operacjach kręgosłupa są ograniczone. Na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne nie są powszechnie dostępne ze względu na obawy związane z krwawieniem i zaburzeniami fuzji (Sivaganasan, 2017). Podobnie techniki oparte na znieczuleniu miejscowym mogą powodować osłabienie motoryczne i zmiany czucia, które zakłócają interpretację wczesnego pooperacyjnego badania neurologicznego.

Podobnie jak w przypadku innych specjalistycznych operacji ortopedycznych, w chirurgii kręgosłupa obecnie opisywane są ulepszone ścieżki powrotu do zdrowia (ERP) (Wang 2017; Soffin 2018; Soffin 2019a; Ali 2019). Opublikowane dane podkreślają znaczenie MMA oszczędzającego opioidy dla osiągnięcia efektu przeciwbólowego i zminimalizowania skutków ubocznych związanych z opioidami. Jednak z wyjątkiem raportu naszej grupy żaden z nich nie uwzględnia analgezji regionalnej ani blokad terenowych jako elementu opieki (Soffin 2019b). Co więcej, brakuje badań porównawczych dotyczących korzyści stosowania analgezji regionalnej w ramach standardowych ERP w przypadku innych metod chirurgicznych – nawet w obrębie subspecjalizacji, w przypadku których baza dowodowa potwierdzająca takie badania jest bardziej zaawansowana. Te braki podkreślają szansę wykazania wyjątkowych zalet analgezji regionalnej w porównaniu z tymi, które może zapewnić konwencjonalna doustna i/lub dożylna MMA.

Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG (ESPB) może stanowić nową możliwość zastosowania znieczulenia regionalnego u pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa. ESPB, opisany po raz pierwszy w 2016 r., zapewnia działanie przeciwbólowe poprzez umieszczenie środka znieczulającego głęboko w mięśniach prostowników kręgosłupa (Forero 2016). Badania nie określiły w pełni mechanizmu blokady, ale zaproponowano, że celem znieczulenia miejscowego są niezmielinizowane włókna C/ciała komórek czuciowych w zwojach korzenia grzbietowego (Ivanusic 2018).

Od czasu jego wprowadzenia w setkach opisów przypadków z szerokim spektrum wskazań opisano ESPB jako użyteczny dodatek przeciwbólowy w szerokim zakresie wskazań (Tsui 2019). Możliwość zastosowania ESPB w chirurgii kręgosłupa zasugerowano również w opisach przypadków (Almeida 2019; Chin 2019), seriach przypadków (Melvin 2018; Singh 2018) i retrospektywnych badaniach kohortowych (Ueshima 2019). Każdy z nich stwierdził znaczną zdolność oszczędzania opioidów i poprawę wyników w zakresie bólu w skali NRS u pacjentów otrzymujących ESPB w ramach różnych zabiegów chirurgicznych kręgosłupa.

Niedawno przedstawiono wyniki 2 RCT opisujących wyniki leczenia dekompresją odcinka lędźwiowego po ESPB. W pierwszym badaniu 60 pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej obustronną ESPB lub do grupy otrzymującej brak interwencji (Yayik 2019). Wyniki NRS i zużycie tramadolu były istotnie niższe w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, a czas do zażądania analgezji opioidowej był istotnie dłuższy u pacjentów otrzymujących ESPB. W drugim RCT pooperacyjne spożycie morfiny było niższe u pacjentów, którzy otrzymywali ESPB w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymywali ESPB (Singh, 2019). Wyniki NRS były niższe do 6 godzin po operacji w grupie ESPB, a wyniki zadowolenia pacjentów były wyższe.

Te wstępne RCT są obiecujące; jednak w obu przypadkach występują wady metodologiczne, w tym brak mocy, niewystarczające zaślepienie i niepełna standaryzacja innych śród- i pooperacyjnych leków przeciwbólowych.