Wczesne ponowne karmienie doustne w łagodnym ostrym zapaleniu trzustki (EORVsUOR)

WPROWADZENIE Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest procesem zapalnym trzustki, charakteryzującym się różnym stopniem nasilenia [1]. W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpiła zmiana paradygmatu w leczeniu, z podejścia chirurgicznego na podejście „intensywne”, polegające na przezskórnym lub endoskopowym drenażu cewnika, po którym następuje minimalnie inwazyjna nekrosektomia [2]. Ponieważ obecnie nie jest dostępna żadna terapia lecznicza dla AP, wczesne leczenie obejmuje leczenie podtrzymujące, które obejmuje odpowiednią resuscytację płynową, leczenie bólu i żywienie dojelitowe [3]. Odpoczynek trzustkowy według strategii Nil Per Oral (NPO) uznano za konieczny w OZT do czasu ustąpienia bólu brzucha i obniżenia poziomu markerów trzustki i stanu zapalnego [4]. Tendencja ta uległa zmianie, teraz jest jasne, że wczesne ponowne karmienie doustne w przypadku łagodnego PA nie tylko zapewnia odpowiednią podaż kalorii, ale może również poprawić wyniki kliniczne. Wysunięto hipotezę, że połączenie zaburzonej perystaltyki jelit, przerostu drobnoustrojów i zwiększonej przepuszczalności jelita może prowadzić do translokacji bakteryjnej, wywołując w ten sposób zakażenie martwicą trzustki [5,6].

Refeeding doustny (OR) może zmniejszyć translokację poprzez stymulację ruchliwości jelit, zmniejszenie przerostu bakterii, a tym samym utrzymanie integralności błony śluzowej jelita [7,8]. Zmniejszają również powikłania infekcji, niewydolność narządów i śmiertelność w porównaniu z rutynowym całkowitym żywieniem pozajelitowym [9,10]. U pacjentów z (przewidywanym) łagodnym zapaleniem trzustki liczne badania wykazały, że normalną dietę doustną można wznowić, gdy ból się zmniejszy [11-13]. Nie jest jednak jasne, jaki jest optymalny czas, aby to zrobić. Nadal nie ma zgody co do definicji „wczesnego” ponownego dożywiania.

Celem niniejszego badania jest porównanie początku karmienia doustnego w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu do szpitala i określenie, czy wpływa to na nawroty bólu lub zmienia poziom enzymów trzustkowych we krwi, w porównaniu ze zwykłym karmieniem doustnym u pacjentów z łagodnym ostrym ostrym zapalenie trzustki.

METODY

Pacjenci Ta randomizowana, kontrolowana próba została przeprowadzona między wrześniem 2018 a czerwcem 2019, po uprzednim uzyskaniu zgody komisji etycznej w badaniach zdrowotnych.

Do tego badania zrandomizowano łącznie 124 pacjentów. Liczebność próby obliczono według wzoru opublikowanego przez Bouemna i wsp. 2015 [14], w którym oszacowano procent sukcesu przy leczeniu standardowym na 90% w porównaniu z postępowaniem eksperymentalnym na poziomie 85%, z marginesem nie mniejszym niż 10%, z alfa dla ogona 0,05% i beta 20%, z procentem szacowanych strat około 10%, uzyskano łącznie 62 pacjentów na grupę.

Definicje Rozpoznanie AP stawia się, gdy u pacjenta występują dwa lub więcej z następujących trzech objawów: typowy ból brzucha, zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych (amylazy i/lub lipazy) w surowicy ponad trzykrotnie przekraczające górną granicę normy oraz badanie obrazowe (ultrasonografia lub tomografia komputerowa) sugerujące OZT [15].

Ocena ciężkości Ocenę ciężkości AP przeprowadzono na podstawie zmienionej klasyfikacji z Atlanty na łagodne, średnio ciężkie i ciężkie. Brak niewydolności narządowej lub powikłań miejscowych lub ogólnoustrojowych określono jako łagodny AP; of została zdefiniowana przy użyciu zmodyfikowanego systemu punktacji Marshalla [16]; i tylko pacjenci, u których spełniono te kryteria ciężkości, zostali losowo przydzieleni do badania.

Protokół Po potwierdzeniu rozpoznania ostrego żółciowego zapalenia trzustki i łagodnym przebiegu podpisano stosowną świadomą zgodę.

Płynoterapia roztworem krystaloidów (Hartmann), początkowy bolus 10 ml/kg, a następnie wlew przez 24 h 1,5 ml/kg/h.

Leczenie bólu słabym opioidem tramadolem 50 mg co 6 godzin i paracetamolem 1 gram co 8 godzin z ciągłą oceną analogowej skali numerycznej w celu określenia potrzeby dodatkowych dawek

Rodzaj diety:

W obu grupach początkowa dieta była taka sama, więc nie wpłynęło to na wyniki, które miały być zmierzone.

Miękka dieta składała się z 900 Kcal dziennie, z 86,7% węglowodanów (190 g), 13,3% białka (30 g) i 0% lipidów (0 g); w ciągu 24 godz.

Gdy dieta była odpowiednio tolerowana i nie było dowodów na powikłania kliniczne lub pogorszenie, wskazywano normalną dietę i kontynuowano obserwację.

Gromadzenie danych:

Dane laboratoryjne, takie jak leukocyty, amylaza i lipaza, zbierano po włączeniu do badania oraz po 24 i 48 godzinach ponownego żywienia doustnego. Zapisy danych klinicznych obejmują wiek, płeć, czas od wystąpienia bólu wyjściowego, punktację Marshalla przy przyjęciu i po rozpoczęciu karmienia doustnego, objawy żołądkowo-jelitowe, ból brzucha, dni do przyjęcia pokarmu stałego, nawrót bólu, powikłania, długość pobytu w szpitalu i ponownych hospitalizacji.

Analiza statystyczna Dane przedstawiono w częstości i procentach, porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testu χ2 dla danych binarnych lub dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe przedstawiono jako medianę i rozstęp międzykwartylowy i porównano je za pomocą testu U Manna-Whitneya lub testu t-studenta, jeśli spełniają one normalne kryteria. Wartości p mniejsze niż 0,05 uznano za istotne. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą SPSS w wersji 25.0.0. Zastosowano analizę według zamiaru leczenia.