Realimentación oral temprana en pancreatitis aguda leve (EORVsUOR)

ANTECEDENTES La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio pancreático, presenta diferentes grados de severidad [1]. En las últimas dos décadas, ha habido un cambio de paradigma en el tratamiento, desde el abordaje quirúrgico al "intensificado" mediante el drenaje con catéter percutáneo o endoscópico seguido de necrosectomía mínimamente invasiva [2]. Dado que actualmente no hay una terapia curativa disponible para la PA, el tratamiento temprano consiste en atención de apoyo que incluye reanimación adecuada con líquidos, manejo del dolor y nutrición enteral [3]. El reposo pancreático mediante estrategia Nil Per Oral (NPO) se consideró necesario en PA hasta que el dolor abdominal se resuelva y los niveles de marcadores pancreáticos e inflamatorios disminuyan [4]. Esta tendencia ha cambiado, ahora está claro que la realimentación oral temprana para PA leve no solo proporciona una ingesta calórica adecuada, sino que también puede mejorar los resultados clínicos. Se ha planteado la hipótesis de que la combinación de alteración de la motilidad intestinal, sobrecrecimiento microbiano y aumento de la permeabilidad del intestino puede conducir a la translocación bacteriana, provocando así la infección de la necrosis pancreática [5,6].

La realimentación oral (OR) puede reducir la translocación al estimular la motilidad intestinal, reducir el crecimiento excesivo de bacterias y, por lo tanto, mantener la integridad de la mucosa intestinal [7,8]. También disminuyen las complicaciones de infección, la insuficiencia orgánica y la mortalidad en comparación con la nutrición parenteral total de rutina [9,10]. En pacientes con pancreatitis leve (prevista), numerosos estudios concluyeron que se puede reanudar una dieta oral normal una vez que el dolor está disminuyendo [11-13]. Sin embargo, aún no está claro cuál es el momento óptimo para hacerlo. Todavía no hay consenso sobre la definición de realimentación "temprana".

El objetivo del presente estudio es comparar el inicio de la alimentación oral en las primeras 24 horas tras el ingreso hospitalario y determinar si ésta influye en la recurrencia del dolor o altera los niveles sanguíneos de enzimas pancreáticas, frente a la realimentación oral habitual en pacientes con enfermedad aguda leve. pancreatitis

MÉTODOS

Pacientes Este ensayo controlado aleatorio se realizó entre septiembre de 2018 y junio de 2019, previa autorización del comité de ética en investigación en salud.

Un número total de 124 pacientes fueron aleatorizados en este estudio. El tamaño de la muestra se calculó según la fórmula publicada por Bouemn et al 2015 [14], en la que se estimó un porcentaje de éxito con el tratamiento estándar del 90% frente al manejo experimental del 85%, con un margen no menor a 10 %, con un alfa por cola de 0.05 %, y un beta de 20 %, con un porcentaje de pérdidas estimadas de aproximadamente 10 %, se obtuvo un total de 62 pacientes por grupo.

Definiciones El diagnóstico de PA se establece cuando el paciente presenta dos o más de los siguientes tres hallazgos: dolor abdominal típico, elevación de las enzimas pancreáticas séricas (amilasa y/o lipasa) en más de tres veces el límite superior del valor normal y estudio de imagen (ultrasonografía o tomografía computarizada) sugestivo de PA [15].

Evaluación de la gravedad La evaluación de la gravedad de la PA se realizó con base en la clasificación revisada de Atlanta en leve, moderadamente grave y grave. La ausencia de falla orgánica o complicaciones locales o sistémicas se catalogó como PA leve; de se definió utilizando el sistema de puntuación de Marshall modificado [16]; y solo los pacientes que completaron estos criterios de gravedad fueron aleatorizados para el estudio.

Protocolo Una vez confirmado el diagnóstico de pancreatitis aguda biliar y la evolución fue leve, se firmó el correspondiente consentimiento informado.

Fluidoterapia con solución cristaloide (Hartmann), bolo inicial de 10 mL/kg y seguido de infusión durante 24 h de 1,5 mL/kg/h.

Manejo del dolor con tramadol opioide débil 50mg cada 6 horas y paracetamol 1 gramo cada 8 horas con evaluación continua de la escala numérica análoga para determinar la necesidad de dosis extra

Tipo de dieta:

En ambos grupos su dieta inicial fue la misma por lo que esto no influyó en los resultados a medir.

La dieta blanda consistió en una de 900 Kcal por día, con 86,7% de carbohidratos (190 g), 13,3% de proteínas (30 g) y 0% de lípidos (0 g); durante 24 h.

Cuando la dieta fue tolerada adecuadamente y no hubo evidencia de complicaciones clínicas o deterioro, se indicó dieta normal y se continúa con el seguimiento.

Recopilación de datos:

Los datos de laboratorio, como leucocitos, amilasa y lipasa, se recogieron después de la inclusión en el estudio y después de 24 y 48 h de realimentación oral. Los registros de datos clínicos incluyen edad, sexo, tiempo desde el inicio del dolor basal, puntuación de Marshall al ingreso y después de iniciar la alimentación oral, síntomas gastrointestinales, dolor abdominal, días hasta la ingesta de alimentos sólidos, recaída del dolor, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y reingresos.

Análisis estadístico Los datos se presentan como frecuencia y porcentaje, las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de χ2 para datos binarios o la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se presentan como mediana y rango rango intercuartílico y se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney o la prueba t de Student si cumplen los criterios de normalidad. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 25.0.0. Se utilizó el análisis por intención de tratar.