Realimentação Oral Precoce na Pancreatite Aguda Leve (EORVsUOR)

FUNDAMENTOS A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamatório pancreático, apresentando diferentes graus de gravidade [1]. Nas últimas duas décadas, houve uma mudança de paradigma no manejo, da abordagem cirúrgica para a abordagem "step up" usando drenagem percutânea ou endoscópica por cateter seguida de necrosectomia minimamente invasiva [2]. Como nenhuma terapia curativa está atualmente disponível para PA, o tratamento precoce consiste em cuidados de suporte que incluem ressuscitação fluida adequada, controle da dor e nutrição enteral [3]. O repouso pancreático pela estratégia Nil Per Oral (NPO) foi considerado necessário na PA até que a dor abdominal seja resolvida e os níveis de marcadores pancreáticos e inflamatórios diminuam [4]. Essa tendência mudou, agora está claro que a realimentação oral precoce para PA leve não apenas fornece ingestão calórica adequada, mas também pode melhorar os resultados clínicos. Foi levantada a hipótese de que a combinação de motilidade intestinal perturbada, supercrescimento microbiano e aumento da permeabilidade do intestino pode levar à translocação bacteriana, causando infecção da necrose pancreática [5,6].

A realimentação oral (OR) pode reduzir a translocação estimulando a motilidade intestinal, reduzindo o supercrescimento bacteriano e, assim, mantendo a integridade da mucosa intestinal [7,8]. Também diminuem as complicações de infecção, falência de órgãos e mortalidade em comparação com a nutrição parenteral total de rotina [9,10]. Em pacientes com pancreatite leve (prevista), numerosos estudos concluíram que uma dieta oral normal pode ser retomada assim que a dor diminuir [11-13]. No entanto, ainda não está claro qual é o momento ideal para fazê-lo. Ainda não há consenso sobre a definição de realimentação "precoce".

O objetivo do presente estudo é comparar o início da alimentação oral nas primeiras 24 horas após a internação e determinar se isso influencia na recorrência da dor ou altera os níveis sanguíneos de enzimas pancreáticas, em comparação com a realimentação oral usual em pacientes com quadro agudo leve pancreatite.

MÉTODOS

Pacientes Este ensaio randomizado controlado foi realizado entre setembro de 2018 e junho de 2019, com autorização prévia do comitê de ética em pesquisa em saúde.

Um número total de 124 pacientes foram randomizados neste estudo. O tamanho da amostra foi calculado de acordo com a fórmula publicada por Bouemn et all 2015 [14], em que uma porcentagem de sucesso foi estimada com o tratamento padrão de 90% em comparação com o manejo experimental de 85%, com uma margem não inferior a 10%, com alfa para cauda de 0,05%, e beta de 20%, com percentual de perdas estimadas em torno de 10%, obtendo-se um total de 62 pacientes por grupo.

Definições O diagnóstico de PA foi estabelecido quando o paciente apresenta dois ou mais dos três achados a seguir: dor abdominal típica, elevação das enzimas pancreáticas séricas (amilase e/ou lipase) em mais de três vezes o limite superior do valor normal e estudo de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) sugestivo de PA [15].

Avaliação da gravidade A avaliação da gravidade da PA foi feita com base na classificação revisada de Atlanta em leve, moderadamente grave e grave. Ausência de falência de órgãos ou complicações locais ou sistêmicas foi rotulada como PA leve; de foi definido usando o sistema de pontuação Marshall modificado [16]; e apenas os pacientes que preencheram esses critérios de gravidade foram randomizados para o estudo.

Protocolo Uma vez que o diagnóstico de pancreatite biliar aguda foi confirmado e o curso foi leve, o consentimento informado correspondente foi assinado.

Fluidoterapia com solução cristaloide (Hartmann), bolus inicial de 10 mL/kg e seguido de infusão por 24 h de 1,5 mL/kg/h.

Manejo da dor com opioide fraco tramadol 50mg a cada 6 horas e paracetamol 1 grama a cada 8 horas com avaliação contínua da escala numérica analógica para determinar a necessidade de doses extras

Tipo de Dieta:

Em ambos os grupos, a dieta inicial foi a mesma, de modo que isso não influenciou os resultados a serem medidos.

A dieta pastosa consistia em uma de 900 Kcal por dia, com 86,7% de carboidratos (190 g), 13,3% de proteína (30 g) e 0% de lipídeos (0 g); durante 24h.

Quando a dieta foi adequadamente tolerada e não houve evidência de complicações clínicas ou deterioração, foi indicada dieta normal e o acompanhamento continua.

Coleção de dados:

Dados laboratoriais, como leucócitos, amilase e lipase foram coletados após a inclusão no estudo e após 24 e 48 horas de realimentação oral. Os registros de dados clínicos incluem idade, sexo, tempo desde o início da dor inicial, escore de Marshall na admissão e após o início da alimentação oral, sintomas gastrointestinais, dor abdominal, dias até a ingestão de alimentos sólidos, recaída da dor, complicações, tempo de internação e reinternações.

Análise estatística As datas são apresentadas como frequência e porcentagem, as comparações entre os grupos foram feitas usando o teste do χ2 para dados binários ou o teste exato de Fisher. As variáveis ​​contínuas são apresentadas como mediana e intervalo interquartílico e foram comparadas usando o teste U de Mann-Whitney ou o teste t de Student se atenderem aos critérios normais. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados significativos. As análises estatísticas foram realizadas com SPSS versão 25.0.0. Foi utilizada a análise por intenção de tratar.