Včasná perorální výživa u mírné akutní pankreatitidy (EORVsUOR)

STAV TECHNIKY Akutní pankreatitida (AP) je zánětlivý pankreatický proces, který má různé stupně závažnosti [1]. Během posledních dvou desetiletí došlo k posunu paradigmatu v léčbě, od chirurgického k „step up“ přístupu s použitím perkutánní nebo endoskopické katetrizační drenáže s následnou minimálně invazivní nekrosektomií [2]. Vzhledem k tomu, že v současnosti není k dispozici žádná kurativní terapie AP, časná léčba spočívá v podpůrné péči, která zahrnuje adekvátní tekutinovou resuscitaci, zvládání bolesti a enterální výživu [3]. Pankreatický klid podle strategie Nil Per Oral (NPO) byl u AP považován za nezbytný, dokud bolest břicha nevymizí a hladiny pankreatických a zánětlivých markerů se nesníží [4]. Tento trend se změnil, nyní je jasné, že časná perorální dokrmování u PA mírné nezajistí pouze dostatečný kalorický příjem, ale může také zlepšit klinické výsledky. Byla vyslovena hypotéza, že kombinace narušené střevní motility, mikrobiálního přerůstání a zvýšené permeability střeva může vést k bakteriální translokaci, a tím způsobit infekci pankreatické nekrózy [5,6].

Orální refeeding (OR) může redukovat translokaci stimulací střevní motility, snížením bakteriálního přerůstání, a tím zachováním integrity slizničního střeva [7,8]. Rovněž snižuje infekční komplikace, orgánové selhání a mortalitu ve srovnání s rutinní totální parenterální výživou [9,10]. U pacientů s (předpokládanou) mírnou pankreatitidou došly četné studie k závěru, že normální perorální dieta může být obnovena, jakmile bolest ustoupí [11–13]. Zůstává však nejasné, jaký je optimální čas k tomu. Stále neexistuje jednotný názor na definici „brzkého“ dokrmování.

Cílem této studie je porovnat nástup perorálního krmení během prvních 24 hodin po přijetí do nemocnice a určit, zda to ovlivňuje recidivu bolesti nebo mění hladiny pankreatických enzymů v krvi ve srovnání s běžným perorálním krmením u pacientů s mírným akutním pankreatitida.

METODY

Pacienti Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena mezi zářím 2018 a červnem 2019 na základě předchozího povolení od etické komise pro výzkum ve zdravotnictví.

V této studii bylo randomizováno celkem 124 pacientů. Velikost vzorku byla vypočtena podle vzorce publikovaného Bouemnem et all 2015 [14], ve kterém bylo procento úspěšnosti odhadnuto při standardní léčbě 90 % ve srovnání s experimentálním vedením 85 %, s rezervou ne menší než 10 %, s alfa pro ocas 0,05 % a beta 20 %, s procentem odhadovaných ztrát přibližně 10 %, bylo získáno celkem 62 pacientů na skupinu.

Definice Diagnóza AP byla stanovena, když pacient vykazuje dva nebo více z následujících tří nálezů: typická bolest břicha, zvýšení sérových pankreatických enzymů (amylázy a/nebo lipázy) na více než trojnásobek horní hranice normální hodnoty a zobrazovací studie (ultrasonografie nebo počítačová tomografie) svědčící pro AP [15].

Hodnocení závažnosti Hodnocení závažnosti AP bylo provedeno na základě revidované klasifikace z Atlanty na mírnou, středně těžkou a těžkou. Absence orgánového selhání nebo lokálních či systémových komplikací byla označena jako mírná AP; z byl definován pomocí upraveného systému Marshallova bodování [16]; a do studie byli randomizováni pouze pacienti, kteří splnili tato kritéria závažnosti.

Protokol Jakmile byla potvrzena diagnóza akutní biliární pankreatitidy a průběh byl mírný, byl podepsán odpovídající informovaný souhlas.

Fluidní terapie krystaloidním roztokem (Hartmann), úvodní bolus 10 ml/kg a následná infuze po dobu 24 hodin 1,5 ml/kg/h.

Léčba bolesti opioidním slabým tramadolem 50 mg každých 6 hodin a paracetamolem 1 gram každých 8 hodin s průběžným vyhodnocováním analogové numerické stupnice pro stanovení potřeby dalších dávek

Typ stravy:

V obou skupinách byla jejich počáteční strava stejná, takže to neovlivnilo měřené výsledky.

Měkká strava sestávala z jedné z 900 kcal denně, s 86,7 % sacharidů (190 g), 13,3 % bílkovin (30 g) a 0 % lipidů (0 g); během 24h.

Když byla dieta adekvátně tolerována a nebyly prokázány klinické komplikace nebo zhoršení, byla indikována normální dieta a sledování pokračuje.

Sběr dat:

Laboratorní údaje, jako jsou leukocyty, amyláza a lipáza, byly shromážděny po zařazení do studie a po 24 a 48 hodinách perorálního podávání. Záznamy klinických údajů zahrnují věk, pohlaví, dobu od začátku bolesti, Marshallovo skóre při přijetí a po zahájení perorálního krmení, gastrointestinální symptomy, bolest břicha, dny do příjmu pevné stravy, relaps bolesti, komplikace, délku hospitalizace a opětovné přijetí.

Statistická analýza Data jsou uvedena jako frekvence a procenta, srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí χ2 testu pro binární data nebo Fisherova exaktního testu. Spojité proměnné jsou prezentovány jako medián a rozmezí mezikvartilové rozmezí a byly porovnány pomocí Mann-Whitneyho U-testu nebo t studentova testu, pokud splňují normální kritéria. Hodnoty p menší než 0,05 byly považovány za významné. Statistické analýzy byly provedeny pomocí SPSS verze 25.0.0. Byla použita analýza záměrem léčit.