Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa blokady nadobojczykowej pod kontrolą USG w połączeniu z blokadą międzyżebrowo-ramienną lub Pec 11 w celu wytworzenia chirurgicznej przetoki ramienno-bazyliowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie

• Rodzaj badania: Randomizowana próba prospektywna
• Miejsce nauki: szpitale uniwersyteckie Ain Shams, Kair, Egipt
• Okres nauki: 6 miesięcy.

Metoda pobierania próbek: Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

Grupa (SI): 25 ml bupiwakainy 0,5% u nas blokada nadobojczykowa prowadzona plus 10 ml lidokainy 2% u nas blokada nerwu międzyżebrowo-ramiennego.

Grupa (SP): 25 ml bupiwakainy 0,5% dla nas blokada nadobojczykowa pod kontrolą plus 10 ml lidokainy 2% dla nas blokada pod kontrolą PECII.

Procedury badania:

Po zatwierdzeniu przez lokalną uniwersytecką komisję etyczną uzyskana zostanie świadoma zgoda. Szczegóły techniki znieczulenia i protokołu badania zostaną w pełni wyjaśnione podczas wizyty przedoperacyjnej, a każdy pacjent uzyska pisemną zgodę przed włączeniem do badania. Przed zabiegiem pacjent musi mieć prawidłowy czas protrombinowy (PT) i częściową tromboplastynę (PTT).

W sali przedindukcyjnej pacjenci zostaną nauczeni, jak samodzielnie oceniać ból za pomocą numerycznej skali ocen (NRS) (0-10; 0 = brak bólu, 10 = ból najgorszy, jaki można sobie wyobrazić).

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie ustalony standardowy monitoring z pięcioodprowadzeniowym elektrokardiogramem, nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia krwi oraz pulsoksymetrem. Po wprowadzeniu kaniuli dożylnej o średnicy 20 G w ramię nieoperowane zostanie podany dożylnie roztwór krystaloidu. Dodatkowy tlen będzie dostarczany przez kaniulę nosową. Przepływ tlenu zostanie ustawiony na 3 l/min.

Pacjenci otrzymają dożylnie 1-2 md midazolamu jako premedykację przed blokadą. Wszystkie blokady będą wykonywane przez jednego z autorów. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup, nadobojczykowo-międzyżebrowo-ramiennych (grupa SI) lub nadobojczykowo-pec 11 (grupa SP).

Pacjenta w grupie SI umieszcza się w pozycji półsiedzącej poprzez podniesienie wezgłowia łóżka o 45 stopni z głową skierowaną w stronę przeciwną do zablokowania. Skóra szyi i górnej części klatki piersiowej oraz pachy i przyśrodkowej części ramienia zostanie przygotowana w sposób aseptyczny. Badanie ultrasonograficzne okolicy nadobojczykowej zostanie wykonane głowicą liniową o wysokiej częstotliwości (9-12 MHz) 38 mm z podejściem w płaszczyźnie, zostanie podane 25 ml 0,5% bupiwakainy w okolicę nadobojczykową, następnie ramię operowane być odwiedziony i obrócony na zewnątrz, a łokieć zgięty do 90°. Badanie ultrasonograficzne przyśrodkowej części ramienia zostanie wykonane przy użyciu głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości (9-12 MHz) o średnicy 38 mm, a nerw międzyżebrowo-ramienny zostanie zidentyfikowany i zablokowany przy użyciu 10 ml 2% lidokainy. Pacjent w grupie SP będzie miał również blokadę nadobojczykową, która zostanie przeprowadzona w taki sam sposób jak w poprzedniej grupie, a następnie pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej z ramieniem odwiedzonym pod kątem 90 stopni, aby otrzymać blokadę Peg 11 poprzez wstrzyknięcie 10 ml lidokainy 2% między mięśniem piersiowym mniejszym i zębatym przednim na poziomie trzeciego żebra przy użyciu 38-milimetrowej głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości (9-12 MHz) z podejściem w płaszczyźnie. Bloki czuciowe i motoryczne będą oceniane co 5 minut przez 30 minut lub do momentu zakończenia blokad. Odpowiednie znieczulenie chirurgiczne zostanie zdefiniowane jako wynik motoryczny ≥1, przy braku czucia ukłucia szpilką w obszarze wszystkich czterech nerwów końcowych.

Momentem zerowym dla wystąpienia blokad czuciowych i ruchowych będzie zakończenie wstrzyknięcia LA. Ocena blokady czuciowej (0, brak blokady 1, utrata czucia nakłucia szpilką 2, utrata czucia dotyku) zostanie przeprowadzona w unerwieniach czterech obszarów nerwowych, promieniowego (grzbiet promieniowy ręki), pośrodkowego (wypukłość kłębu), łokciowej (wypukłość hipotenarna) i międzyżebrowo-ramiennej (przyśrodkowe ramię) odpowiadające rozmieszczeniu nerwów w przedramieniu i dłoni za pomocą testu nakłucia szpilką i zostaną porównane z tą samą stymulacją na przeciwległym ramieniu. Stopień blokady ruchowej zostanie oceniony na podstawie odwodzenia kciuka (nerw promieniowy), przywodzenia kciuka (nerw łokciowy) i przeciwstawienia kciuka (nerw pośrodkowy), przy użyciu 3-punktowej skali (0 = normalna funkcja motoryczna, 1 = zmniejszona siła motoryczna, 2 = kompletny blok silnika). Czasy wystąpienia blokady czuciowej (czas między zakończeniem wstrzyknięcia LA a całkowitym zniesieniem reakcji na nakłucie) i blokady ruchowej (czas między zakończeniem wstrzyknięcia LA a całkowitą blokadą ruchową) będą rejestrowane dla każdego nerwu. Rejestrowani będą pacjenci, którzy nie osiągną zadowalającego poziomu znieczulenia i będą wymagać śródoperacyjnego naciekania miejscowego. Pacjent, u którego blokada się nie powiodła i naciek miejscowy jest niewystarczający otrzyma znieczulenie ogólne (propofol 2mg/kg plus fentanyl 1ug/kg i atrakurium 0,5mg/ kg) z włożoną maską krtaniową do wentylacji mechanicznej.

Ból pooperacyjny zostanie oceniony przez jednego z autorów za pomocą wizualnej skali analogowej (0, brak bólu; 10, najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić). Środek przeciwbólowy przy pierwszym skarżeniu na ból będzie standaryzowany i składał się z 500 mg doustnego lub dożylnego paracetamolu podanego przy bólu 4 w wizualnej skali analogowej. Czas do pierwszego zapotrzebowania na środek przeciwbólowy zostanie również odnotowany przez tego samego autora.

Tętno, obwodowe nasycenie tlenem, częstość oddechów i ciśnienie krwi będą mierzone przed blokadą nadobojczykową i 5, 10, 20, 30, 45 i 60 minut po bloku, a następnie co 60 minut przez 2 godziny po operacji. Skala sedacji Uniwersytetu Michigan (UMSS) (1, przytomność i czujność; 2, sedacja, reakcja na bodziec werbalny; 3, sedacja, reakcja na silny bodziec fizyczny; 4, brak pobudzenia) zostanie zmierzona najpierw jako linia podstawowa przed blokadą, a następnie w te same punkty czasowe do pomiaru parametrów życiowych po bloku.