Postępowanie i ewolucja ostrego zapalenia uchyłków z wolnym gazem okołookrężniczym (ADiFas)

Choroba uchyłkowa okrężnicy jest częstą chorobą obejmującą uchyłkowatość i zapalenie uchyłków. Większość pacjentów z uchyłkowatością pozostaje bezobjawowa; jednak szacuje się, że u 15-20% rozwinie się ostre zapalenie uchyłków (AD).(1) AZS jest stanem zapalnym dotyczącym co najmniej jednego uchyłka okrężnicy, często związanym z zapaleniem okołookrężniczym.(2) Zapalenie uchyłków może wahać się od łagodnego do ciężkiego. Ciężkie, powikłane przypadki z perforacją mogą wiązać się z ropniem wewnątrzbrzusznym, uogólnionym, ropnym zapaleniem otrzewnej, powstaniem przetoki, krwawieniem lub niedrożnością. Zakres perforacji determinuje zachowanie kliniczne. Mikroperforacje pozostają zlokalizowane, ponieważ są ograniczone przez tłuszcz okołookrężniczy i krezkę, co prowadzi do powstania małych ropni okołookrężniczych.

Złotym standardem w diagnostyce zapalenia uchyłków jest tomografia komputerowa (CT). Charakteryzuje się czułością od 85% do 97% (3,4) i bardzo dokładnie identyfikuje perforację okrężnicy, co może mieć bezpośredni wpływ na postępowanie z pacjentem. Stopień nasilenia zapalenia uchyłków zwykle ocenia się za pomocą zmodyfikowanych kryteriów Hincheya, opartych na obrazowaniu CT i wynikach badań przedoperacyjnych.(5) Wyróżnia cztery stadia ostrego powikłanego zapalenia uchyłków. Zaproponowano kilka modyfikacji klasyfikacji Hincheya ze względu na postęp w metodach obrazowania. Dodano nowe podkategorie uwzględniające wyniki badań radiologicznych.(6) Jednak w tomografii komputerowej często obserwuje się stan, który nie jest objęty samą tą klasyfikacją; pojedynczy pęcherzyk perikoliczny.

Postępowanie w AZS zależy od stopnia ciężkości i złożoności choroby i wymaga w wybranych przypadkach hospitalizacji, wypróżnienia i zabiegu chirurgicznego. Antybiotykoterapia jest częścią leczenia powikłanego zapalenia uchyłków, a najnowsze wytyczne są zgodne z zalecaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. Biondo i współpracownicy ocenili 92 prace w przeglądzie systematycznym, stwierdzając, że pacjenci z ciężkim AD bez konieczności pilnej operacji powinni być leczeni hospitalizacją, płynami pozajelitowymi i jednym dożylnym antybiotykiem aktywnym przeciwko bakteriom tlenowym i beztlenowym.(7) Około 15-20% pacjentów przyjętych z powodu AZS ma ropień w tomografii komputerowej(8). Wielkość 3-6 cm została ogólnie przyjęta do leczenia antybiotykami w porównaniu z drenażem przezskórnym.(8-10) Jednak monitorowanie kliniczne jest obowiązkowe, a badanie TK należy powtórzyć, jeśli pacjent nie wykazuje poprawy klinicznej i laboratoryjnej.

W latach 90. zaproponowano płukanie laparoskopowe (LL) w leczeniu pacjentów dotkniętych zapaleniem otrzewnej w przebiegu perforacji AZS.(11) Wstępne wyniki zachęciły chirurgów do wykonywania LL;(12-14), jednak w 2000 roku opublikowano trzy randomizowane badania kontrolne (RCT) z mieszanymi wynikami.(15-17) Dwóch z nich sugerowało, że tradycyjne leczenie chirurgiczne (resekcja segmentowa i wytworzenie stomii) daje lepsze wyniki.(16,17) Podsumowując, istnieje kilka wytycznych dotyczących leczenia AZS dotyczących jego ciężkości; nie ma jednak zgody co do postępowania u pacjentów z 1-2 pęcherzykami okołookrężniczymi, ale bez wolnego powietrza w jamie brzusznej. Leczenie, jakie otrzymują ci pacjenci, jest bardzo zróżnicowane.

Z tego powodu do badania zostaliby włączeni pacjenci przyjęci na oddział ratunkowy z rozpoznaniem ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego z wolnym okołookrężniczym pęcherzykiem powietrza, niezależnie od przypisanych kryteriów Hincheya i zastosowanego leczenia. Naszym celem jest przeanalizowanie leczenia, które przeszli, oraz ewolucji tych pacjentów w ciągu pierwszego roku po postawieniu diagnozy. Pacjenci nie będą poddawani żadnemu leczeniu ani testom, które nie byłyby konieczne podczas ich obserwacji poza tym badaniem obserwacyjnym i retrospektywnym.