Léčba a evoluce akutní divertikulitidy s volným perikolickým plynem (ADiFas)

Divertikulární onemocnění tlustého střeva je běžné onemocnění, které zahrnuje divertikulózu a divertikulitidu. Většina pacientů s divertikulózou zůstává asymptomatická; nicméně odhadem u 15–20 % se vyvine akutní divertikulitida (AD).(1) AD je zánětlivý stav postihující alespoň jeden divertikl tlustého střeva, často spojený s perikolonickým zánětem.(2) Divertikulitida se může pohybovat od mírné až po těžkou. Těžké, komplikované případy s perforací mohou být spojeny s nitrobřišním abscesem, generalizovanou, hnisavou peritonitidou, tvorbou píštěle, krvácením nebo obstrukcí. Rozsah perforace určuje klinické chování. Mikroperforace zůstávají lokalizované, protože jsou obsaženy v perikolickém tuku a mezenteriu, což vede k tvorbě malých perikolických abscesů.

Zlatým standardem pro diagnostiku divertikulitidy je počítačová tomografie (CT). Má citlivost v rozmezí 85 % až 97 % (3,4) a velmi přesně identifikuje perforaci tlustého střeva, která může mít přímý vliv na léčbu pacienta. Závažnost divertikulitidy je obvykle odstupňována pomocí modifikovaných Hincheyho kritérií na základě CT zobrazení a předoperačních nálezů.(5). Rozlišuje čtyři stadia akutní komplikované divertikulitidy. Bylo navrženo několik modifikací Hincheyovy klasifikace kvůli pokroku v zobrazovacích modalitách. Byly přidány nové podkategorie, které berou v úvahu radiologické nálezy.(6) Při CT vyšetření se však často vyskytuje stav, který není zahrnut v této klasifikaci samotné; jediná perikolická bublina.

Léčba AD závisí na její závažnosti a složitosti a ve vybraných případech vyžaduje hospitalizaci, klid střev a chirurgický zákrok. Antibiotická terapie je součástí léčby komplikované divertikulitidy a nejnovější doporučení jsou v souladu s doporučováním širokospektrých antibiotik. Biondo a kolegové vyhodnotili 92 prací v systematickém přehledu a došli k závěru, že pacienti s těžkou AD bez nutnosti urgentní operace by měli být léčeni hospitalizací, parenterálními tekutinami a jedním intravenózním antibiotikem účinným proti aerobním a anaerobním bakteriím.(7) Přibližně 15–20 % pacientů přijatých s AD má na CT absces.(8) Velikost 3-6 cm byla obecně přijímána pro léčbu antibiotiky vs. perkutánní drenáž.(8-10) Klinické sledování je však povinné a CT vyšetření by se mělo opakovat, pokud pacient nevykazuje klinické a laboratorní zlepšení.

V 90. letech byla navržena laparoskopická laváž (LL) k léčbě pacientů postižených peritonitidou způsobenou perforovanou AD.(11) Počáteční výsledky povzbudily chirurgy k provedení LL;(12-14), nicméně v roce 2000 byly publikovány tři randomizované kontrolní studie (RCT) se smíšenými výsledky.(15-17). Dva z nich naznačili, že tradiční chirurgická léčba (segmentální resekce a tvorba stomií) dosahuje úspěšnějších výsledků.(16,17) Stručně řečeno, existuje několik pokynů pro léčbu AD týkající se její závažnosti; neexistuje však konsenzus v léčbě pacientů s 1-2 perikolickými bublinami, ale bez volného vzduchu do břicha. Léčba, kterou tito pacienti dostávají, je široce variabilní.

Z tohoto důvodu by do této studie byli zahrnuti pacienti přijatí na pohotovostní jednotku s diagnostikovanou akutní divertikulitidou s volnou perikolickou bublinou vzduchu, bez ohledu na přidělená Hincheyho kritéria a přijatou léčbu. Naším cílem je analyzovat léčbu, kterou podstoupili, a vývoj těchto pacientů během prvního roku po diagnóze. Pacienti nepodstoupí žádnou léčbu nebo test, který by nebyl nutný během jejich sledování mimo tuto observační a retrospektivní studii.