Mózgowy przepływ krwi u noworodków podczas operacji torakoskopowych

Mózg wykorzystuje metabolizm tlenowy wyłącznie do produkcji energii, więc jest on krytycznie zależny od prawie ciągłego dostarczania tlenu w celu utrzymania produkcji energii komórkowej. Normalny mózgowy przepływ krwi wynosi około 50 ml/100 gramów tkanki mózgowej/min. Mózg stanowi 2% całkowitej masy ciała, ale otrzymuje około 15% pojemności minutowej serca. Mózg zaopatrywany jest przez krąg Willisa, który powstaje z zespolenia między tętnicą szyjną wewnętrzną a układem kręgowo-podstawnym. Monitorowanie CBF polega na ocenie samego przepływu krwi (np. substancja radioaktywna i dupleks przezczaszkowy) lub ocenie dostarczania tlenu do mózgu (np. pulsoksymetria mózgowa i wysycenie O2 w żyle żyły szyjnej). Monitorowanie CBF jest ważnym parametrem zarówno na oddziale intensywnej terapii, jak i na sali operacyjnej w kilku aspektach, np. Urazowym Uszkodzeniu Mózgu (TBI), ostrym udarze, operacjach tętnicy szyjnej i krążeniu pozaustrojowym.

Pulsoksymetria mózgowa to ciągła, nieinwazyjna technika monitorowania przepływu krwi w mózgu, która ma kilka zalet w porównaniu z innymi monitorami CBF, w tym łatwość użycia i interpretacji. Jest bezbolesny i nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Nagrania dostarczają informacji w czasie rzeczywistym, a nie pojedynczych pomiarów statycznych. Korzystanie z oksymetrii mózgowej ma kilka ograniczeń, w tym reprezentowanie lokalnego, a nie globalnego CBF oraz brak wartości normalnych i odcięcia.

Chirurgia torakoskopowa została po raz pierwszy wprowadzona w 1910 roku i umożliwiła znaczny postęp w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej. Następnie, wraz z ulepszeniem oprzyrządowania, chirurgia torakoskopowa rozpoczęła się w dziedzinie pediatrii w 1976 roku dla prostych procedur, a obecnie jest stosowana głównie w pediatrycznej chirurgii klatki piersiowej. Zastosowanie torakoskopu ma wiele zalet w porównaniu z podejściem otwartym, w tym zastosowanie mniejszego nacięcia i zmniejszenie utraty krwi, bólu pooperacyjnego, pobytu w szpitalu i deformacji układu mięśniowo-szkieletowego. Torakoskop wykorzystuje technikę wentylacji jednego płuca (OLV) lub wdmuchiwania CO2. U noworodków technika OLV nie jest odpowiednia, dlatego zwykle stosuje się insuflację CO2 (capnothorax).

Przeprowadzono kilka badań, w których wykazano wpływ torakoskopii noworodka na CBF ze względu na działanie capnothorax, które zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, prowadząc do zmniejszenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca, następnie zmniejsza się CBF, a wraz ze wzrostem ciśnienia wdechowego zanika CBF staje się bardziej znaczący. Również capnothorax może prowadzić do hiperkapni, co prowadzi do zmian w CBF.

Częstość występowania noworodków z wadami wrodzonymi wymagającymi interwencji chirurgicznej w okresie noworodkowym nie jest mała. Wraz ze wzrostem przeżywalności kilka badań wykazało, że ekspozycja noworodków na zabieg chirurgiczny i znieczulenie wiąże się z większym ryzykiem opóźnienia neurorozwojowego w różnych aspektach (sensorycznym, motorycznym, językowym, behawioralnym, poznawczym itp.) operacja wiąże się z większym ryzykiem ze względu na charakter choroby i operację. Korzystanie z pulsoksymetrii mózgowej oprócz innych rutynowych monitorów ma wartość dodaną w celu utrzymania CBF w normalnym zakresie i zmniejszenia częstości występowania urazów neurologicznych.

Istnieje niewiele badań pokazujących, że stosowanie różnych trybów wentylacji mechanicznej wpływa na CBF u noworodków ze względu na różnice w kilku czynnikach, w tym wpływ na hemodynamikę i ciśnienie w drogach oddechowych, ale nie ma badania porównującego wentylację kontrolowaną objętościowo i wentylację kontrolowaną ciśnieniowo. Ta luka badawcza zachęca nas do przeprowadzenia tego badania.

Ocena przedoperacyjna zostanie przeprowadzona u pacjentów na dzień przed operacją, w tym zebranie wywiadu od rodziców, pełne badanie, rutynowe badania laboratoryjne; w postaci morfologii krwi, profilu krzepnięcia, kreatyniny, mocznika, ALT, AST oraz badań radiologicznych; w postaci RTG klatki piersiowej i echokardiografii. rodzice (opiekunowie) otrzymają zgodę na udział w badaniu i zostaną poinformowani o wymaganych godzinach postu.

Pacjenci włączeni do badania będą monitorowani przez cały zabieg chirurgiczny za pomocą pulsoksymetru, nieinwazyjnego i inwazyjnego ciśnieniomierza (również w celu powtórnego pobrania gazometrii krwi tętniczej), EKG, kapnogramu oraz oksymetrii mózgowej.

Dwie sondy do oksymetrii mózgowej zostaną przyłożone do pacjenta po obu stronach czoła, a monitor wyświetli saturację mózgową z prawej i lewej strony mózgu cyfrowo i w formie wykresu, a następnie odczyt linii bazowej saturacja mózgowa zostanie zarejestrowana przed wprowadzeniem do znieczulenia.

Indukcja znieczulenia ogólnego zostanie przeprowadzona przy użyciu schematu 1-2 µg/kg fentanylu IV i 2-3 mg/kg propofolu IV, następnie intubacja dotchawicza jest ułatwiona przy użyciu atrakurium 0,5 mg/kg IV. Wentylacja będzie sterowana mechanicznie przy użyciu rutynowego trybu kontrolowanego ciśnieniem, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie CO2 (ETCO2) na poziomie 30-35 mmHg.

Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu 1,6% izofluranu, który będzie dostosowywany do zmian hemodynamicznych, z dodatkowymi dawkami atrakurium w razie potrzeby. Po rozpoczęciu wdmuchiwania gazu przy ciśnieniu 4-6 mmHg i przepływie od 0,5 do 1,0 l/min, wentylacja pacjentów będzie modyfikowana zgodnie z protokołem każdej grupy.

Zarejestrowane dane będą analizowane przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych, wersja 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Dane ilościowe zostaną wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Dane jakościowe zostaną wyrażone jako częstotliwość i procent. Zostaną wykonane następujące testy:

• Przy porównywaniu dwóch średnich zostanie zastosowany test t istotności dla prób niezależnych.
• Test U Manna Whitneya: do porównań dwóch grup w danych nieparametrycznych.
• Do porównania proporcji między parametrami jakościowymi zostanie wykorzystany test istotności chi-kwadrat (x2).
• Przedział ufności ustalono na 95%, a akceptowany margines błędu na 5%. Tak więc wartość p jest uważana za istotną w następujący sposób:
• Prawdopodobieństwo (wartość P): - Wartość P

Wielkość próbki obliczono za pomocą oprogramowania G-power. Wysycenie mózgowe tlenem u noworodków poddawanych torakoskopii wyprowadzono z poprzedniego badania i wynosiło 73% ± 7%. Założyliśmy, że inny tryb wentylacji spowodował różnicę 10% w wysyceniu mózgowym tlenem. Biorąc pod uwagę moc badania wynoszącą 80% i p -wartość 0,05 jako istotna, wielkość próby obliczono na 30 pacjentów (15 w każdej grupie)